患者女,75岁。主因“咳嗽3个月,伴呼吸困难1个月”于2020年3月3日入院。患者3个月前无明显诱因出现咳嗽,咳少量白痰,未予重视。1个月前逐渐出现胸闷、气短,活动后明显,呈进行性加重,夜间可平卧,伴腹胀、纳差、下肢水肿、体重下降5 kg。于外院就诊行胸部CT示双肺弥漫网格影,小叶间隔明显增厚,双侧胸腔积液(图1, 2, 3, 4)。既往:高血压病史3年。体检:体型消瘦,浅表淋巴结未触及肿大,双肺未闻及干湿性啰音。心率100次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,无压痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音阳性。双下肢轻度可凹性水肿。入院初步诊断:间质性肺疾病?心功能不全?图1~4 2020年2月25日胸部CT平扫肺窗示双上肺弥漫性小叶间隔光滑型增厚,双肺支气管血管束增粗,双肺散在斑片状磨玻璃影,双侧胸腔积液
图5 2020年3月5日PET-CT显示全身多发骨质破坏伴放射性摄取升高
图6 2020年3月7日胃镜示胃体中部大弯见一溃疡,约1.5 cm×1.8 cm,形状不规则,底部被厚黄苔,周围黏膜明显隆起粗糙,杵状皱襞形成
图7 胃体大弯处溃疡活检病理示低分化腺癌,部分为印戒细胞癌 HE 中倍放大
入院后查血常规白细胞为8.1×109/L,血红蛋白为64 g/L,血小板为132×109/L。血气分析示PaO2为67 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa,未吸氧)。粪便潜血阳性。脑钠肽(BNP)正常。超声心动图示二尖瓣轻度反流,左心室射血分数74%。血清癌胚抗原(CEA)为63.3 μg/L(正常参考值为0~5 μg/L)。正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)显示双肺支气管血管束增粗紊乱,小叶间隔弥漫增厚,伴放射性摄取轻度增高,SUVmax为1.6。右侧内乳区、右前肋膈角可见多发肿大淋巴结伴放射性摄取增高。胃壁可见放射性摄取增高,胃大弯、大网膜和腹膜可见局限性代谢浓聚,SUVmax为4.0。全身多发骨质破坏伴放射性摄取升高(图5)。综上考虑为转移瘤(可能是胃来源)。后进一步查胃镜示胃体中部大弯见一溃疡,形状不规则,底部被厚黄苔,周围黏膜明显隆起粗糙(图6),活检病理示低分化腺癌,部分为印戒细胞癌(图7)。鉴于患者低氧、贫血、一般情况差,未行肺部组织活检,但综合上述临床、影像和病理资料,最终诊断为胃印戒细胞癌伴肺淋巴管转移。经肿瘤科会诊评估考虑无法耐受化疗。患者呼吸困难进行性加重,顽固低氧血症无法纠正,于25 d后因呼吸衰竭死亡。