重症酒精性肝病并发感染的诊疗进展

专家简介

解放军总医院第五医学中心（原解放军第302医院）全军肝衰竭诊疗与研究中心主任医师、博士生导师，中华医学会肝脏病学分会委员，全军传染病专业委员会常委，北京医学会病毒学分会常委，中华肝脏病杂志、中华实验和临床病毒学杂志等编委。从事病毒性肝炎、酒精性肝病、肝硬化腹水等肝脏病临床、科研30余年。

第二届全国非感染性肝病临床诊治进展培训班上，辛绍杰教授作了“重症酒精性肝病并发感染的诊疗进展”的报告，“肝胆相照”平台对此次培训班进行了全程直播。

酒精性肝炎与重症酒精性肝炎

 

酒精性肝炎(AH)

 

• 患者黄疸迅速发展或恶化，出现和肝病相关并发症，血清总胆红素>3mg/dL; ALT、AST升高> 1.5倍于正常上限，但低于400u/L，且AST/ALT比值>1.5；

  
  

• 在出现症状前8周有大量饮酒的病史；

  
  

• 排除其他肝病。

  
  

重症AH

 

• 重症酒精性肝炎(sAH)的定义是: PT-胆红素判别函数(Maddrey'sdiscriminant function score ) > 32或MELD score> 20；

  
  

• 是酒精性肝病最严重的临床类型，其30天病死率约30%。

 

 重症酒精性肝炎(sAH)感染的危险因素

 

• 肝衰竭、近期酗酒和应用免疫抑制药物是感染的危险因素

  
  

• The groups treated with prednisolone had more infections(13%) than those not treated with prednisolone (7%) (p= .002).

  
  

• 肝脏相关免疫缺陷

 

肝硬化相关免疫功能失调(Cirrhosis-associated immunedysfunction, CAID)

• 细菌过度生长、微生态紊乱、细菌易位增加

  
  

• 肠道细菌与免疫系统的这种持续相互作用可能导致免疫反应的衰竭和“免疫麻痹”

 

及时系统筛查、恰当治疗感染是改善患者预后的保障

• 激素治疗仍是目前改善近期生存率的仅有选择；

  
  

• 约50%患者并发感染，是死亡的主要原因，即使是激素治疗有效的患者；

  
  

• 感染是预测28天发生ACLF的主要危险因素；

  
  

• 肝衰竭、近期酗酒和应用免疫抑制药物是感染的危险因素；

  
  

• 细菌感染是sAH的主要感染病原，最常见的是呼吸道感染，在肝硬化患者常见的如革兰阴性杆菌，机会性病原感染主要与激素治疗有关，如真菌。

 

感染患者抗菌治疗原则

 

(1)早期进行规范的细菌培养及药敏试验

 

(2)及时进行经验治疗:细菌感染诊断后应尽早经验性抗菌药物治疗

 

      -感染类型

 

      - MDR细菌感染的风险

 

      -当地细菌感染流行病学:常见细菌，细菌耐药情况-- ESBLs发生率、感染来源

(3)感染的严重程度--根据感染的严重程度选用抗菌药物

 

(4)根据患者的病理生理状况及抗菌药物药动学/药效学特点，潜在副作用

 

(5)经验性抗菌治疗药物选择应覆盖所有可能的潜在病原，必要时进行联合用药:

 

      -大多数产ESBLs细菌感染的治疗仅需单药治疗

 

      -虽然糖肽类药物已在临床应用多年，但对MRSA仍保持高度的抗菌活性

(6)根据细菌培养及药敏试验结果及时调整抗菌药物

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