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袁群 教授 北京市第一中西医结合医院 糖尿病神经病变（DN）是最常见的嘴复杂的并发症，是糖尿病患者排除其他原因后存在的周围神经损害的症状和体征。具有引起病死率高、致残率高、护理复杂、需要反复住院治疗、经济花费大的特点。今天袁群教授为我们带来了《糖尿病周围神经病变诊断与防治的困惑与挑战》的讲课。希望能给大家带来启发。 DN是异质性疾病，累及中枢神经、周围神经、近端、远端、感觉、运动神经及自主神经，呈程度不等的功能异常。发病率10%-90%，有主诉的门诊糖尿病人：25%，经音叉振动觉检查诊断：50%，经复杂的周围感觉神经与自主神经功能检查诊断：90%。 DN的复杂性 1 可以单发、多发，影响不同的神经 2 隐匿疾病，缓慢进展 3 非特异性症状易与其他疾病混淆 4 诊断主要靠排除法 自然病程 缓慢进展，部分自行缓解，多见于2型糖尿病，ncvs减慢平稳下降，受损程度与病程相关 迅速恶化，常见于1型糖尿病，血糖控制很差的患者会在2-3年内迅速恶化 糖尿病性神经病变的临床表现 糖尿病性神经病变临床表现特点： 常为慢性进行性发展； 末梢神经受累； 对称性多发神经及植物神经病变较常见； 下肢神经损害重于上肢； 感觉神经重于运动神经； 感觉神经和运动神经损害均以轴索损害为主。 关于糖尿病性神经病变的病因有三种说法：血管障碍学说、代谢障碍学说和自身免疫学说，其诊断依赖于临床诊断、形态学评价、机能诊断以及代谢学评价。 DPN临床表现为对称累及肢体，从远端向近端发展 1.特征分布为双侧对称分布的手套、袜套样，先累及下肢，从远端脚趾向近端膝盖发展 2.感觉障碍的程度与受累神经纤维大小有关 小纤维受累为主的表现为疼痛（钝痛、烧灼痛、刺痛、刀割痛、撕裂痛，晚间加剧，影响入睡）和感觉异常（寒冷、发麻感、发木感、肿胀感，烧灼感、类似穿小码鞋子的紧缩感） 大纤维受累为主的会影响位置觉与振动觉，表现为走路与站立不稳，光线不佳或者闭目时更为明显，也称之为感觉性共济失调。有踩棉花的感觉、站地面有一样感觉，用手翻书困难 感觉性周围位神经病 临床表现及诊断 1.急性感觉性周围位神经病 罕见，血糖控制极差（如痛症酸中毒）或血糖突然改变（胰岛素神经病）、主要表现为畸形严重感觉症状，夜间加重，检查时很少有神经科体征 2.慢性感觉运动型DPN 糖尿病最常见表现，高达50%，为烧灼痛，电点击痛、刺痛、感觉异常感觉神经过敏及深痛 神经病理性疼痛通常夜间加剧，足及下肢症状最常见，有些患者手也会受累。将近一半患者无症状，只有无痛性足底溃疡，在检查时得到诊断 下肢的检查发现振动觉、触觉、痛觉及温度觉缺失（小及大纤维受累）及踝反射消失 周围性自主神经功能障碍也常见，包括足热或凉，有时足背静脉扩张（无周围静脉病变）皮肤干燥及受压部位存在硬茧 3.诊断 诊断必须依据详细的临床检查，所有糖尿病患者每年必须检查针刺觉、温度觉、音叉震动觉（128-Hz），大拇指远端10克尼龙丝触压觉及踝反射 一种以上检查结合，诊断敏感性大于87%，10克尼龙丝触压觉丧失和震动觉可以预测足溃疡 4.鉴别诊断，其他周围神经病 包括CIDP、B12缺乏、甲低级尿毒症周围神经病在糖尿病患者中经常发生，应该除外。必须查腰穿、测血VitB12及叶酸、甲功、血肌酐等，结合典型症状，远端感觉丧失及反射消失，即使无症状也高度考虑DPN 糖尿病神经病变的临床诊断流程 1 ●问诊：确认病史，临床症状 2 ●神经学检查：腱反射、感觉机能、电生理，自主神经 3 ●鉴别诊断：酒精、病毒、维生素缺乏、肝肾功能不全 4 ●诊断：糖尿病性神经病变 5 ●判断：病期，程度 糖尿病神经病变的机能诊断 远端对称性多发性神经病变的检查 1.运动神经传导速度（MCV） 2.感觉神经传导速度（SCV） 3.F波检查 4.肌电图 神经电生理检查敏感性高，特异性低，受检查者经验和温度的影响，检查结果与年龄关系密切，要综合判断检查结果。 自主神经病变的检查 心率变异性起立试验 皮肤温度测定、发汗试验 胃肠动力学检查 膀胱机能检查 瞳孔机能检查 自主神经机能检查敏感性与特异性均较NCV为低，自主神经检查与NCV互相不可替代，检查结果与年龄关系密切，要综合判断检查结果 糖尿病性神经病变特有的病理变化及病变程度是糖尿病神经病变机能诊断及病情程度评价的基础 糖尿病神经病变代谢学评价 糖尿病神经病变的代谢学评价比较复杂，常见的因素有： ▲多元醇通路代谢增强 ▲脂质代谢障碍 ▲神经营养因子缺乏 ▲自由基增多 ▲糖化蛋白形成 发病机制：高血糖毒性1 发病机制：高血糖毒性2 糖尿病神经病变的自身免疫机制 1.病理学证实神经组织中存在淋巴细胞、巨噬细胞的浸润。抗交感神经节抗体、抗迷走神经抗体、抗肾上腺髓质抗体与糖尿病神经病变有一定的相关性 2.抗磷脂抗体、抗糖脂抗体、谷氨酸脱羧酶抗体与神经生长因子在糖尿病神经病变的发生中有重要作用 3.基因倾向性 神经病变与糖尿病足 早期干预，早期预防，延缓进展
1.代谢控制：控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压 2.加强足部护理：选择合适的鞋袜，经常检查鞋内可能存在的异物，正确洗脚和护脚，每日洗脚，秋冬季节可用润肤霜搽足表面，汗脚可撒些滑石粉 3.定期进行筛查及病情评价：在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次，长期使用二甲双胍的患者应重视潜在VitB12的缺乏早期筛查，糖尿病程较长或合并有其他微血管并发症的患者应每隔3-6个月检查一次
稳定：稳定的血糖控制比快速血糖控制改善糖尿病神经病变的疼痛更重要 严格：严格的血糖控制并纠正代谢的其他异常是治疗糖尿病神经病变的重要措施 胰岛素：口服药不能控制好血糖时，应尽快使用胰岛素治疗 耐心：对于急性近端运动神经病变、急性痛性神经病变和局限性单神经病变时，更要使血糖控制在正常范围内，及时出现胰岛素神经炎也不要停药
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