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重症肌无力（myasthenia gravis, MG）是迄今为止认识最为充分的自身免疫病之一，其临床症状的出现主要与以下两个环节有关： （1）抗体介导、细胞免疫依赖和补体参与的自身免疫异常； 涉及复杂的免疫网络，为MG发病机制的上游环节，对其中主要“靶点”的有效干预属于对因治疗； （2）免疫异常所致神经肌肉接头（neuromuscular junction,NMJ）乙酰胆碱的传递障碍。 涉及乙酰胆碱传递通路，为 MG 发病机制的下游环节，对其中主要“靶点”的治疗属于对症治疗。 一、NMJ突触传递的再认识 神经冲动到达运动末梢引起前膜去极化，激活突触前膜电压门控钙离子通道（voltage-gated calcium channel，VGCC）开放，引起钙离子内流，促进囊泡内的乙酰胆碱以量子形式胞吐和释放，随后突触前膜的钾通道开放通过钾离子外流终止去极化。 乙酰胆碱通过突触间隙到达突触后膜，与乙酰胆碱受体（acetylcholine receptor，AChR）结合引起能启动肌细胞兴奋-收缩耦联的动作电位, 乙酰胆碱可由乙酰胆碱脂酶（acetylcholinesterase，AChE）水解为胆碱和乙酸而终止其作用。 此外，分泌蛋白Agrin从突触前膜释放后与后膜的低密度脂蛋白受体相关蛋白 4（low-density lipoprotein receptor - related protein, LRP4）相结合，促进LRP4 与 肌 肉 特 异 性 激 酶（muscle - specific kinase，MuSK）的联结并使MuSK磷酸化，继而募集Dok7 使其酪氨酸磷酸化，激活胞质内信号转导通路后通过锚定 Rapsn 诱导 AChR 的簇集，AGRN -LRP4-MUSK-DOK7蛋白组的存在有助于维系NMJ功能的完整性（图1）。
二、MG免疫发病机制与免疫网络 在遗传易患性和分子模拟等特殊情形下，抗原呈递细胞（antigen presenting cell，APC）摄取抗原AChR，经加工处理后与APC产生的主 要 组 织 相 容 性 复 合 体（major histocompatibility complex，MHC）结合成复合物，被CD4+ T细胞受体（T cell receptor, TCR）特异性识别，导致IL-4、IL-6等细胞因子上调，进而激活B细胞分化为浆细胞，产生抗AChR的抗体（AChR - Ab）。 在终板区，AChR-Ab与AChR结合后，经补体的参与加速AChR破坏，影响神经与肌肉的信号传递而致病。 在此过程中，调节性T细胞（Treg）和辅助性T细胞17（Th17）通过Th1/Th2之间的细胞因子平衡影响B细胞产生抗体。IL-6影响Treg和Th17细胞的分化平衡；Th17细胞分泌IL-17A、IL-21、IL-22等因子促进特异性B细胞的活化（图2）。 三、发病机制的新认识促成了MG的多靶点治疗 （一）改善乙酰胆碱在NMJ传递的多靶点治疗 除了传统的胆碱酯酶抑制剂之外，改善NMJ传递的策略可从相对增加突触前膜囊泡释放、抑制突触间隙乙酰胆碱水解和优化AGRN-LRP4-MUSK-DOK7通路等方面进行干预。寡义核苷酸 Monarsen 可“沉默”ACHE 基因的表达，降低 AChE-R 的水平，从而减少乙酰胆碱的降解。 一项Ⅱ期临床研究观察了16例抗体阳性MG患者的疗效，其中14例有显著改善。近期研究表明β2-肾上腺素能激动剂能代偿性稳定运动终板结构和 AChR 的簇集，部分减轻MuSK信号通路的障碍。 （二）抑制T、B淋巴细胞增殖周期的治疗 以往传统的免疫抑制剂诸如环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和霉酚酸酯都属于淋巴细胞增殖周期抑制剂。 甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和霉酚酸酯主要抑制静止期和 DNA 合成期，而环磷酰胺则非特异性抑制休眠期、静止期、DNA 合成期、有丝分裂前期和有丝分裂期。 （三）通过信号转导通路抑制T细胞的治疗 他克莫司和环孢素均属于亲免素结合剂，可与T细胞胞质内的亲免素结合后抑制神经钙调蛋白，导致活化T细胞核因子胞浆成分（NFATc）不能去磷酸化，进而通过抑制T细胞核内IL-2、IL-3和IL-4等炎性因子的转录，抑制T细胞功能。糖皮质激素的免疫药理作用较为复杂，可通过阻断活化蛋白1（AP-1）而抑制NFATc，发挥与他克莫司和环孢素类似的抑制T细胞作用。 近期的一项荟萃分析纳入5个高质量临床研究的结果表明，他克莫司治疗6个月后MG患者的临床评分可获明显改善。两项高级别的研究结果表明环孢素可改善 MG 患者的症状和降低血清AChR抗体滴度。 （四）清除B细胞的靶向治疗 B细胞是MG发病机制的主要效应细胞（浆细胞）的前体细胞，利妥昔单抗（rituximab）是针对 B细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体，主要通过抗体依赖细胞毒作用、补体依赖细胞毒作用和凋亡等机制清除循环B细胞。目前已有较多观察性研究结果表明，利妥昔单抗可明显改善难治性MG 的临床症状，且 MuSK-MG 的疗效优于AChR-MG。 近期有初步研究表明，单次小剂量（600 mg）利妥昔单抗治疗难治性MG半年后，外周血B细胞仍维持较低水平，且临床评分可获明显改善。目前耶鲁大学已完成一项Ⅱ期临床研究（NCT02110706），处于数据分析阶段。 （五）针对细胞因子的靶向治疗 肿瘤坏死因子α（TNF-α）参与脾脏及淋巴结生发中心的形成，且在EAMG发展中参与AChR特异性T及B细胞的形成。然而，TNF-α单抗治疗MG的疗效并不确定。 IL-6可介导Treg转化为致病性的Th1细胞，托珠单抗（tocilizumab）是IL-6受体的拮抗剂，抑制IL-6 信号转导作用。近期有个例报道表明对利妥昔单抗疗效不佳的患者使用托珠单抗有效，并且能明显降低患者血清AChR抗体滴度。 （六）清除循环抗体的治疗 血浆置换和静脉输注人体免疫球蛋白（IVIg）是清除MG患者体内致病性抗体的有效方法，且两者治疗效果相当。 一项Ⅱ期临床研究的结果在 2018 年的美国神经病学学会（American Academy of Neurology）年会上发布，数据表明efgartigimod 可显著降低血清 AChR 抗体滴度和改善MG患者病情。 （七）针对补体的靶向治疗 依库组单抗（eculizumab）是针对C5的人源性单克隆抗体，通过与 C5 特异性结合，抑制 C5分解为C5a和C5b，进而阻止攻膜复合物（membrane attack complex）的形成并阻断其对NMJ的破坏以及后续促炎因子的产生。 一项小样本随机化Ⅱ期临床研究表明衣库组单抗可明显改善 MG 治疗组的临床症状，而一项Ⅲ期临床研究虽未证明依库组单抗可改善主要终点，但次要终点和析因分析（posthoc analysis）均表明其治疗难治性MG有效，起效时间平均在4周之内，约12周达到最大疗效。 （八）其他 tirasemtiv（CK-2017357）是快肌肌钙蛋白激活剂，可使肌浆网对钙离子的敏感性增强并增加肌肉力量。硼替佐米是一种蛋白酶体抑制剂，可清除短寿和长寿浆细胞并减少致病性抗体产生。 四、问题与展望 MG相对少见、研究对象入组困难、发病机制仍未完全阐明、临床研究设计敏感性不足以及存在安慰剂效应等。 由于MG是抗体相对明确的自身免疫病，探索针对致病性抗体产生各个免疫病理环节的特异性靶向治疗才是未来的研究方向，而组织高质量的真实世界临床研究可能是目前随机、双盲和安慰剂对照研究的重要补充，有助于更加客观反映药物的真实疗效。 |
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