习惯性流产中医辩证论治

　　习惯性流产是自然流产的一种，是指孕妇连续叁次或叁次以上，在怀孕的同一时期出现了胚胎停止发育、流产的现象。大多在妊娠4～10周出现，其特点是每次流产往往发生在同一妊娠月份。临床症状以阴道流血，少腹坠痛及腰部疼痛为主，是妇科较为常见又难治的一种疾病。本病多因黄体功能不全，甲状腺功能低下，先天性子宫或宫颈发育异常，宫腔粘连及子宫肌瘤等。近年更发现与染色体异常有密切关系，约占5％左右。目前尚缺乏理想的治疗方法。

　　习惯性流产，中医称为“滑胎”或“数坠胎”。“滑胎”首见于我国现存的第一部妇产科专着《经效产宝》。古代医家对此论述颇多，如《医宗金鉴》曰：“怀胎叁、五、七月，无故而自坠，至下次受孕亦复是，数数坠胎，则谓之滑胎。”《叶天士女科全书》曰：“有屡孕屡坠者，由于气血不充，名曰滑胎。”这表明古代医家对本病的发生原因及临床证象已有一定的认识。现代中医对本病的临床报道较早，50年代就有人用泰山磐石散治疗本病。60～70年代，有人用黄体酮注射足叁里以预防本病的先兆流产。80年代以来，临床研究日益增多，特别是近年来，通过大量的临床实验研究，发现菟丝子具有雌激素样活性，对妊娠起着重要作用；证实寿胎丸加味煎剂的安胎作用，主要是抑制子宫平滑肌收缩活动，使其保持安静，加强垂体——卵巢促黄体功能，并具有雌激素样活性，促进子富生长发育。

　　中医治疗本病具有独特的优势，不仅有明显的疗效，且无副作用，总有效率在90％左右。在今后的临床实践中，应进一步筛选有效方药，深入研究治疗机理。

　　【病因病机】

　　本病多因素体虚弱，肾气不足或阴虚内热引起。此外与孕后起居不慎，房事不节，情志不调或跌仆损伤等均有密切关系，使冲任二脉受损，胎元失养，致屡孕屡坠。冲任不固，肾失封藏为其主要病机。现分述如下：
　　肾气不足 肾司生殖，为先天之本，与冲任二脉、胞富关系密切，冲为血海，任主胞胎，肾气亏损则冲任不固，胎元不实，以致胚胎不能正常发育而致流产。
　　气血两虚 平素气血不足，孕后脾胃虚弱，无以化气生血，气血两虚，以致气不摄胎，血不养胎。
　　阴虚血热 由于素体阳盛，多次坠胎，孕后热伏冲任，迫血妄行，损伤胎元所致。
　　跌仆损伤 有多次流产病史，孕后因劳累、跌仆闪挫，直接损伤胎气，引起流产。

　　导致习惯性流产的原因

　　1、 遗传因素：如果胚胎的染色体数目或结构出现异常，就会导致胚胎发育不良。这是流产最常见的原因，在自然流产原因中占60%-70%，约2-4%的习惯性流产与遗传因素有关。
　　2、 母体疾病：女性患有内分沁失调、子宫发育异常、宫颈不健康、宫颈松弛、子宫肌瘤等妇科疾病都可以引起习惯性流产。另外，患有严重的内科疾病，如肾病、心脏疾病、甲状腺功能低下等问题，也可以出现流产。
　　3、 外界因素：孕妇大量饮酒、吸烟（包括被动吸烟）、接触化学性毒物、严重的噪音和震动、高温环境等都可导致胎盘和胎儿受损，造成流产。

　　从西医角度来看，流产的原因众多，可概括为：

　　（1)遗传因素：基因异常为自然流产的最常见原因，早期流产时染色体异常者占50％—60 ％。染色体异常可表现为数目异常（如单体、三体、多倍体)及结构异常（如断裂、缺失、易位、倒位)。染色体异常的胚胎多数被自然淘汰而流产，极少数发育成畸形胎儿，甚至出生后存活。

　　（2)外界因素：化学物质（如铜、有机汞、铅、DDT、烟雾)、物理因素（如放射性物质、噪音)可直接作用于胚胎、胎儿或通过胎盘间接损害胚胎、胎儿。

　　（3)母体因素：①全身性疾患加急性传染病时，高热可引起子宫收缩，细菌毒素或病毒可通过胎盘进入胎儿循环危害胎儿。②严重贫血或营养不良时，可致胎儿缺氧、影响胎儿生长发育。③生殖器官疾患，如各种类型的子宫畸形、子宫发育不良、宫腔粘连、粘膜下子宫肌瘤，可影响胎盘的形成与功能；子宫颈闭锁不全或深撕裂时，因不能承受宫腔内压，易致胎膜破裂而发生晚期流产，④内分泌失调，如卵巢黄体功能不足，致使蜕膜发育不全；甲状腺功能亢进或低下，影响胚胎发育。

　　（4)免疫因素：孕期中母体免疫抑制因子（如封闭抗体)产生不足，母儿双方免疫不适应，以致胎儿遭受免疫排斥而流产。

　　（5)血型不合：母儿血型不合可使胎儿发生免疫性溶血而死亡，常致晚期流产。 （6)父方因素：如菌精症，可干扰孕卵着床，感染胚胎而导致流产。

　　【类证鉴别】

　　１．堕胎：为妊娠１２周以前流产，一般胎儿尚未成形，妊娠试验阳性或阴性。
　　２．早产：为妊娠已足２８周但不满３７周而胎儿自官腔娩出，胎儿已成形，可以成活，其分娩过程基本和正常分娩相同。

　　【辩证施治】

　　本病以虚为主，与肾肝脾的关系尤为密切，即便属于外伤或中毒等为患，亦因体质素虚有关，故治疗上以补肾固冲、补气养血为主。胎漏、胎动不安的治疗以安胎为主，根据病因不同，分别治以固肾、补脾、养血清热等大法。 “虚则补之”是滑胎病证的治疗原则，具体实施治疗时须注意孕前的调护与孕后的保胎治疗相结合。一般多主张，一旦确诊妊娠即开始服药，直至超过既往滑胎月份又未见胎漏，胎动不安征象，方可减少服药次数或停药观察。一旦坠胎小产，其当务之急在于尽快排出离胞尚未坠下的胎块，也即去胎益母，否则会致母体不健，变生它证。产后应视母体情况，酌服益气化瘀之剂而调之，注意小产重于大产，需“十倍将养于正产”。
　　
　　胎漏、胎动不安、堕胎小产、滑胎均是有一定内在联系的疾病。放在胎漏、胎动不安的论治中，应注意观察腰腹疼痛的轻重程度，阴道下血之多寡，首先应辨识阴道流血的量、色质等症象。若阴道下血量少，色淡红，质稀者多为虚证；若血色鲜红，或深红多为热伤胎元之候；若漏下不止，血色暗黑又多系疾病伤胎之象。同时结合伴见病状及舌脉之象综合分析，方能准确地辨识疾病之病位病性。
　　
　　本病根据出血及腹痛两大主症，首先要辨别胎元是可保还是不可保。妊娠早期，阴道出血反复不止，腰痉腹痛加剧，则流产已属难免；妊娠中晚期，腹痛阵阵紧迫，继而阴道出血，胎动停止或胎心音消失或有羊水溢出，下腹及会阴部逼坠难忍，为早产之兆。出现上述情况，可按坠胎小产辨治，以去胎益母为原则，如无上述情况则按胎漏、胎动不安辨治。临床常可分为下述四型：

　　［肾气不足］孕期阴道下血或少或多，色淡暗，腰酸腹坠痛，或伴头晕耳鸣，小便频数，夜尿多，甚至失禁，或曾屡次堕胎，舌淡苔白，脉沉滑尺弱。肾虚胎失所系，故有阴道下血，腰酸腹坠；肾虚，髓海不足，脑失所养故头晕耳鸣；肾虚膀胱失约故小便频数，甚则失禁；舌脉为肾虚之候。
　　［治法］固肾安胎佐以益气。
　　［方药］寿胎丸加味。菟丝子、桑寄生各15克，续断、阿胶（烊冲）、杜仲、狗脊、艾叶各10克。加减：肾阳虚加巴戟天、淫羊藿、仙茅；肾阴虚加女贞子、旱莲草、枸杞子、桑椹子。
若小便失禁者加益智仁、覆盆子。

　　［气血虚弱］孕期阴道少量流血，色淡红，质稀薄，或腰腹胀痛，或坠胀，伴神疲肢倦，面色不华，心悸气短，舌质淡，苔薄白，脉细滑。气血虚弱，胎失所养，故阴道下血；胎动欲堕故腰腹胀痛；气血虚弱，身心失养故神疲肢倦，心悸气短；不能上容于面，故面色不华，舌脉为气血虚弱之象。
　　［治法］益气养血，固冲安胎。
　　［处方］党参15克，黄芪20克，白术、续断、当归身各12克，茯苓、白芍、熟地各10克，川芎、炙甘草各6克。加减：虚而兼寒者加炮姜；虚而兼热者加黄芩；小腹坠胀明显者加升麻、柴胡；呕吐者加砂仁2克。常用成方：选用泰山磐石散或保胎汤加减：

　　［血热伤胎］孕期阴道下血色鲜红，或腰腹坠胀作痛，伴心烦不安，手心烦热，口干咽燥，或有潮热，小便短黄，大便秘结．舌质红，苔黄而干，脉滑数或弦滑。热伏冲任，迫血妄行故阴道下血色鲜红；胎动欲坠故腰酸腹胀坠痛；热扰心神故心烦不安；热伤阴津，故五心烦热，或潮热，口干咽燥、小便短黄，大便秘结。舌脉为热伏冲任之象。
　　［治法］清热养阴　凉血安胎
　　［处方］生地24克，白芍、白术、山药、续断、黄芩各12克，黄柏、甘草各6克，叁七粉（冲）3克。加减：口干甚加石斛。常用成方：选用保阴煎或凉胎饮加减。

　　［跌扑损伤］孕期受外伤，腰酸腹胀坠，或阴道下血，脉滑无力。跌扑闪挫或劳力过度直伤冲任，气血胎气受损及肾，胎失所系，胎动欲堕故见腰酸腹胀坠，阴道下血，脉滑无力。
　　［治法］固肾止血安胎
　　［处方］菟丝子、杜仲各30克，海螵蛸、川断、案寄生各12克，茜草、补骨脂、女贞子、旱莲草、棕榈炭各10克。加减：出血量多加地榆炭、仙鹤草、艾叶炭。常用成方：选用固肾止血汤。

　　［堕胎小产］
　　［治法］活血逐瘀　养血止血
　　［方药］加参生化汤加味：红参20g，当归15g，川芎15g，桃仁15g，炮姜20g，牛膝15g，红花20g，车前子10g，甘草10g。若伴见发热腹痛加益母草、败酱草、红藤、蒲公英、丹皮、薏苡仁。

　　［滑胎］
　　［治法］补肾益脾调冲任。
　　［方药］补肾固冲丸加味；菟丝子240g，续断90g，巴戟90g，当归90g，熟地150g，鹿角霜90g，枸杞子90g，阿胶120g，党参120g，白术90g，大枣50枚，砂仁15g。蜜为丸，宜在孕前服用，1日3次，每次6g，经期停用。伴夜寐多梦、手足心热者可用两地汤治疗。阿胶15g，白芍50g。麦冬20g，生地20g，地骨皮20g，玄参20g。

 

从36篇临床报道中，筛选出34首治疗习惯性流产疗效较好的自拟专方，经统计34首自拟方共使用28味药

应用频度（例）	报道文献（篇）	药   物
750～800	21	川断、菟丝子。
501～700	16～20	杜仲、桑寄生、熟地、阿胶、白芍、白术。
401～500	11～15	党参、甘草、当归身。
201～400	6～10	山药、黄芩、巴戟天、黄芪、芋麻根、狗脊。
101～200	3～5	莲肉、山萸肉、人参、茯苓、升麻、川芎、艾叶、陈皮、太子参。
50～100	3	砂仁、南瓜蒂。

从上表可知，治疗本病使用频率最高的药物是补肾安胎药，如川断、菟丝子、杜仲、桑寄生之类；其次是健脾益气药如白术、党参、山药、黄芪之类；再次是养血之熟地、阿胶、白芍、当归以及清热药或止血药。可见多数医家对本病治疗重在补肾安胎，益气养血，这与本病主要病机是一致的。
 

　　【单方验方】
　　

　　1．用苎根50g，洗净，入生姜5片，治跌扑所致胎动不安，腹痛、腹满者。
　　2．带壳鸡蛋3个同野苎根400g，煮熟食蛋即可，疗胎动不安。
　　3．保元安胎饮：鲜藕30g，红糖30g，黄芪15g，焦白术15g，熟地15g，杜仲15g，阿胶15g，川断15g，桑寄生20g，当归12g，砂仁5g。水煎服，每日一剂，分2次口服、一般3剂见效，最多9剂获愈。主治胎动不安、胎漏。
　　4．习惯性流产患者，在流产先兆出现时，取鲜枸杞根半斤，面淡无华，精神不振加红参、黄芪、当归与老母鸡一只（去内脏)用文火共炖3小时，汤与鸡肉分三次服完，连用2～3次。
　　5．扁鹊三豆饮：绿豆农12g，穞豆衣12g，赤小豆12g，银花9g，生甘草45g。偏阴虚血热者孕后可眼。主治滑胎。

　　【其它疗法】

　　体针　取穴：主穴：分9组。①太冲、曲泉；②阳陵泉、带脉；③神门、少海；④阳池、支沟；⑤阴陵泉、地机；⑥足叁里、天枢；⑦尺泽、太渊；⑧曲池、臂懦；⑨太溪、石关。操作：上述9组穴位，指妊娠或流产好发的不同月份选用不同组的穴位，如妊娠或流产好发于1月，取第1组，好发于2月，取第2组，依次类推。在防治时，具体取法为：预防性针灸，据其流产好发的月份选取，隔日1次，10次为一疗程，治疗叁个疗程。治疗性针灸，在妊娠出现流产的先兆症状时，选与妊娠月份相应组的经穴针刺，隔日1次，不计疗程，当症状缓解后停止治疗，继续观察。均用补法，留针30分钟。

　　敷脐法：阿胶10g，艾叶10g。先将阿胶烊化，再把艾叶焙干研末，然后将艾叶末倒阿胶液调和均匀，制成糊状备用、取药糊直接涂敷于患妇脐中神阙穴上，盖以纱布，胶布固定，再以热水袋置脐上药面熨之，每天1～2次。具有温经养血安胎之功效；主治气血虚弱型胎漏，胎动不安。
　　敷贴法：蓖麻仁12粒，揭烂，贴在孕妇额上，主治孕妇胎动不安。
　　点穴法：取隐白、复溜、太渊、膻中、百会、章门，各穴平揉、压放各100次，都用补法、第一胎者，点穴3、5次即消除症状。如果习惯性流产，就要继续点穴保胎，每周可点穴2～3次，没有任何感觉时，每周可点1次。到6个月，停止点穴。本法具有止血补肾，固气上举作用，适用于胎漏、胎动不安。
 

　　治疗本病，以预防为主，须于下次未孕之前，加以调摄，俾能增强体质，预防再次流产，并劝告患者从最后一次流产时算起，避孕间隔最好一年以上，以便恢复和修补因坠胎而造成的肾气虚损体质。怀孕后必须节制房事，避免重体力劳动，避免七情过度，调摄饮食，不食生冷刺激性食物，一旦出现小腹坠胀，阴道流血等症状，应绝对卧床休息，禁止活动，注意营养，再以药物治疗。