​从《吴鞠通医案》看温病初起恶寒的实际治疗

北京中医药大学 李刘坤

 

众所周知，清代医家吴鞠通是迄今为止最具影响的四大温病学家之一，其传世名著《温病条辨》可谓集温病学之大成，是我们学习和研究温病学的必读之书。然而，非常遗憾的是，如此温病名家，却在《温病条辨》中，以张仲景《伤寒论》辛温解肌的桂枝汤发端，治疗风温、温热、温疫、冬温等温热病初起恶风寒之证，以致引发中医界极大争议。有赞成或同情者，极力为其辩解，甚至加以曲释，效而行之。有反对者，则对其严加批驳，认为他一生虽力辟以伤寒法治温病之非，却仍未跳出以伤寒法治温病的圈子；甚至攻击他根本辨不清温病与伤寒，误将伤寒桂枝汤证当作温病。那么，事实究竟如何呢？吴氏真的辨不清温病与伤寒吗？以辛温解肌的桂枝汤治疗温病是其本意吗？笔者认为，对于这些问题，仅凭《温病条辨》之论是很难说明的，而最真实可靠的答案应该从其临床医案中寻找。近年来，笔者通过反复学习和研究《吴鞠通医案》，终于发现其临床实际治疗风温等温热病初起恶风寒者，既与《温病条辨》所论截然不同，也与我们目前一般使用银翘散有别，故特公之于众，以还其治温的本来面目，解温病初起辨治之惑，助目前温病临床治疗之效，并期能平息对这一问题久而未决的争议。

1吴氏治风温、温热、温疫、冬温初起恶风寒者，并未用过桂枝汤

风温、温热、温疫、冬温，这四种温病，是被吴鞠通看作有着共同临床特点和治疗规律的一类温热类温病，故在《温病条辨》中合而论之。对于这类温热病初起证候的辨治，他在《温病条辨》上焦篇第四条中明确指出：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”并在文后进一步解释说：“温病忌汗，最喜解肌，桂枝本为解肌，且桂枝芳香化浊，芍药收阴敛液，甘草败毒和中，姜、枣调和营卫，温病初起，原可用之……盖寒水之病，冬气也，非辛温春夏之气不足以解之。虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏，成内热外寒之证，故仍用桂枝辛温解肌法，俾得微汗，而寒热之邪皆解矣。”由此看来，似乎吴氏见风温、温热、温疫、冬温等温热病初起恶风寒者，即认为是内热外寒之证，必用辛温解肌的桂枝汤治之，故遭到后人攻击也并不冤枉。然而，客观事实却并非如此。笔者遍查《吴鞠通医案》风温、温热、温疫、冬温初起有恶风寒之证的医案，并未发现使用桂枝汤治疗的踪影。如甲子年十一月廿五日，治疗张某冬温初起见热甚而恶寒之证；乙酉年十一月初四日，治疗赵某风温初起见头痛、身痛、咽痛而恶寒之证，均未使用辛温解肌的桂枝汤。可见对于风温等温热病初起恶风寒者的治疗，吴氏仅有使用桂枝汤之空论，并无临床运用之实。

2温热病初起恶风寒不甚者，吴氏以银翘散加减治之

在温病临床上，吴氏见风温、温热、温疫、冬温初起恶风寒者，不仅不用辛温解肌的桂枝汤治疗，还一反《温病条辨》上焦篇第四条之论，以用于“但热不恶寒而渴者”的辛凉平剂银翘散加减或变通治之。而且，在具体运用银翘散方面，吴氏很有讲究，即根据恶风寒的轻重不同，而采取不同的用法。对于初起恶风寒不甚者，一般以银翘散原方药物配伍比例而加减治疗。也就是说，方中以清热解毒的银花、连翘为主，配以荆芥等疏风解表药物，而成辛凉清热解表之剂，再结合兼症进行加减，以达卫气宣通，邪退热清，外解里和之效。服药后无须象服桂枝汤那样啜粥覆被而助汗外出，以免汗多伤阴。下面所举《吴鞠通医案》冬温门案例可资印证。

甲子（１８０４年）十一月廿五日，张，六十八岁。舌黄口渴，头不痛而恶寒，面赤目赤，脉洪，热甚，形似伤寒，实乃冬温挟痰饮，与伏暑一类。连翘六钱，苦桔梗八钱，荆芥穗五钱，金银花六钱，广郁金三钱，广皮三钱，半夏八钱，藿香梗五钱，甘草三钱，杏仁六钱，白通草三钱。共为粗末，分七包，一时许服一包。芦根汤煎。

按：本例冬温挟痰饮患者，里热已甚而表邪未解，确如吴氏《温病条辨》所论用桂枝汤治疗的“内热外寒之证”，但这里所用方药，却并无桂枝汤的影子，而是银翘散加减。可见《温病条辨》之论，严重背离事实。时至今日，我们绝不可仍将其空论奉为圭臬而盲目效法，以免继续贻误患者。

3温热病初起恶风寒甚者，吴氏以银翘散变通治之

对于风温、温热、温疫、冬温初起恶风寒甚者的治疗，吴氏更是独出心裁。他既强调不可误用辛温之法，也不照搬《温病条辨》银翘散的常规用法，而是将银翘散加以变通使用。即适当减少银翘散中银花、连翘等清热解毒药的比例，加大薄荷、荆芥等疏风解表药的用量，并借鉴《伤寒论》物理助汗之法，服药之后，饮以暖水，覆被助汗。这样，既不失辛凉治温之法，又可增强宣卫解表力量，可谓随心所欲而不越规矩。以下所举风温案例则可佐证。

乙酉年（１８２５年）十一月初四日，赵，二十六岁。六脉浮弦而数，弦则为风，浮为在表，数则为热，证现喉痛。卯酉终气，本有温病之明文。虽头痛、身痛、恶寒甚，不得误用辛温，宜辛凉芳香清上。盖上焦主表，表即上焦也。桔梗五钱，豆豉三钱，银花三钱，人中黄二钱，牛蒡子四钱，连翘三钱，荆芥穗五钱，郁金二钱，芦根三钱，薄荷五钱。煮三饭碗，先服一碗，即饮白开水，热啜一碗，覆被令微汗佳。得汗后，第二三碗不必饮热水。服一帖而表解，又服一帖而身热尽退。初七日　身热虽退，喉痛未止，与代赈普济散，日三四服，三日后痊愈。

按：本例患者于冬季发病，又见头痛、身痛、恶寒甚等症，酷似伤寒，但吴氏据咽痛及六脉浮弦而数之候，加以鉴别，辨为温病风热表证，治以辛凉而不用辛温。可见吴氏临证，伤寒、温病，辨之精确；辛温、辛凉，用之不爽。

4如何对待《温病条辨》之论与《吴鞠通医案》之实的矛盾

综上所述，我们可以清楚地看出，对于风温、温热、温疫、冬温初起恶风寒者的治疗，《温病条辨》与《吴鞠通医案》之间存在着明显的矛盾。那么，二者究竟孰是孰非呢？在目前温病临床上，我们应当如何取舍呢？笔者认为，任何一种有实用价值的理论，都应当建立在经得起实践检验的基础之上。理论如果脱离实践，背离事实，就会成为无源之水，无本之木，失去其对实践的指导意义。然而，古往今来，在现实生活中，一些学者有时会因为种种原因，迫于无奈而言不由衷，导致某些言论不能真实地反映其学术思想。因此，要想准确把握一个学者的学术思想，就不能仅仅看他发表的某些言论，而更重要的是仔细考察他解决实际问题的客观情况。若遇到其言论与客观事实不相符合时，我们宁愿相信客观事实的真实性，而不应将某些脱离实际的言论信以为真。具体到吴鞠通来说，也当对他如此看待。《温病条辨》只是他中年之作，迫于当时伤寒学派的巨大压力，或临床经验不足等原因，其中出现一些失误或违心之论也在所难免。如用桂枝汤治疗风温、温热、温疫、冬温初起恶风寒者，就是严重背离临床实际之论。而《吴鞠通医案》则是其晚年（七十岁以后）精心整理而成。此时，吴氏不仅临床经验丰富，而且学术思想也更加成熟。故《吴鞠通医案》一书，不仅具有客观真实性，而且更能反映吴氏学术思想的成熟性，若能与《温病条辨》互参，则可弥补《温病条辨》的不足，并纠正其中的失误。

总之，《吴鞠通医案》充分证明，吴氏临床见风温、温热、温疫、冬温等温热病初起恶风寒者，并非如《温病条辨》所论而用辛温解肌的桂枝汤治疗，而是以其所创真正的治温第一方、辛凉清解的银翘散加减或变通治之。因此，在今日温病临床上，我们应本着实事求是的精神，弃《温病条辨》中背离实际之空论，取《吴鞠通医案》中确实有效之法而行之。特别是医案中以银翘散变通之法，治疗温热病初起恶寒甚而身痛无汗者，极富创意，更值得我们很好地继承和发扬。