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河北医科大学第二医院 傅向华教授 直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）积极有效的方法。但PCI围术期10%～30%的患者可出现微循环障碍，因此，应重视围术期的心肌微循环保护。目前临床上STEMI患者的微循环保护策略主要包括以下3个方面。 静脉溶栓结合PCI  溶栓后PCI序贯治疗把溶栓和PCI二者的优势有机结合起来，可明显改善冠脉微循环灌注。溶栓药物首先溶解心外膜大血管血栓，降低整体血栓负荷，减轻介入干预后微循环血栓的栓塞风险，减少无复流的发生。溶栓药物不仅能有效开通心外膜大血管，对于微血栓也有溶解作用，能在介入干预前减轻血栓负荷，对于存在侧支循环的患者而言，药物可通过侧支循环逆向进入闭塞血管，发挥溶栓作用。 尽早的充分静脉肝素化 在一旦诊断STEMI后，应尽快启动静脉肝素化，普通肝素即刻阻断红血栓的生成和延展。溶栓前肝素治疗可提高早期闭塞冠状动脉再通率，我中心研究显示，早期静脉重复肝素化血管再通率接近25%，并能缩小梗死面积。溶栓2～3h后应继续肝素抗凝48h，避免血栓再闭塞。直接PCI患者早期接受肝素化，可以增加血管再通率，且治疗越早，获益越大。 应用保护冠脉微循环药物 （1）山莨菪碱 山莨菪碱具有提升心率，增加血压、心排量和组织灌注的药理作用。冠脉内应用山莨菪碱可提高冠脉平均灌注压，在改善冠脉前向血流的同时改善心肌组织灌注，可有效逆转STEMI患者直接PCI术后无复流现象。 （2）前列腺素 前列腺素具有扩张血管、减轻血管痉挛、改善微循环的药理作用，已广泛应用于临床各种微循环病变的治疗。PCI术前使用，可显著降低STEMI患者校正的TIMI帧数（cTFC）、增加心肌染色分级（MBG）。PCI术中及术后使用，可显著减少无复流现象的发生。 （3）尼可地尔 尼可地尔是一种新型的抗心肌缺血药物，属于ATP敏感的钾通道开放剂，同时具有类硝酸酯作用，可预防缺血再灌注损伤，缩小梗死面积，改善微循环功能。 （4）非二氢吡啶类钙拮抗剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂如地尔硫䓬、维拉帕米等，可减轻内皮细胞钙超载，解除冠脉大小血管痉挛，提高冠脉血流量，并可抑制炎症反应，减轻氧自由基的损伤，从而改善心肌微循环。 （5）腺苷 腺苷主要源于三磷酸腺苷的降解，有舒张血管、抑制血小板聚集、减少氧自由基产生和抑制心肌局部炎症反应的作用。 （6）法舒地尔 法舒地尔为Rho激酶抑制剂，是一种新型血管扩张剂，可通过增加肌球蛋白轻链磷酸酶的活性，抑制钙敏化效应，降低内皮细胞张力，扩张血管，减少心肌细胞凋亡，缩小梗死面积。 （7）曲美他嗪 曲美他嗪是哌嗪类衍生物，可优化心肌能力代谢，抗氧化应激、凋亡，减轻缺血/再灌注损伤，对心肌具有保护作用。 （8）硝普钠 硝普钠作为NO的前体，能增加血管平滑肌内cGMP的水平，释放血管内皮舒张因子NO，从而发挥强烈的扩血管作用。硝普钠还可抑制血小板粘附、聚集，现已证实，硝普钠可以改善全身脏器的灌注，对冠脉微循环也有良好的扩张作用，可用来改善心肌微循环。 （9）抗血小板药 多项研究证实，阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、替罗非班等抗血小板药已用于临床预防微血栓形成、微循环障碍，减少心肌损伤，改善微循环状态，减少无复流的发生。 （10）他汀 他汀的获益主要依赖血脂水平降低，而其改善内皮功能、减少氧化应激、抗炎、抗血小板聚集等多效性作用可能是其改善微循环障碍的主要原因，早期应用他汀获益可能是其多效性的有力证据。 （11）β受体阻滞剂 可抑制交感张力，降低心肌耗氧，改善缺血区域心内/心外膜组织灌注比例。因此，PCI术前应用β受体阻滞剂，可对微循环灌注起到改善作用。 急诊PCI术中冠脉微循环的保护，应采取多种方法有机结合，特别是对于高血栓负荷或高斑块负荷等患者，应在冠脉内靶向溶栓的基础上，在PCI的“上游”给予积极预处理，包括冠脉内给予山莨菪碱、硝普钠、替罗非班、前列腺素等方式，保护冠脉微循环，从而达到保护心脏功能，改善患者预后的根本目的。同时应强调，不具备 PCI能力的基层医院，应在充分肝素化的基础上，积极静脉溶栓，并于2～24h内转入PCI医院行冠脉造影术，给予必要干预。 |
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