全盆腔脏器切除----下决心三个月，手术三十分钟。

详细病史如下：1年前患者因阴道出血行宫颈活检，病理示：低分化鳞状细胞癌，免疫组化：CK+。经术前检查确诊为IIB期宫颈鳞癌。给予TP(多西他赛120mgivgtt d1，奈达铂 20mg ivgtt d1-5）化疗1周期，后行盆腔调强外照射DT 45Gy/25f，淋巴结同步加量至60Gy，再程重扫给予盆腔淋巴结加量10Gy/5f,及组织间插植放疗6次，宫颈CTV量 78Gy(EQD2 89Gy)，B点量 45Gy。5月复查行盆腔MRI示：1.宫颈粘膜略厚，较前相仿；阴道前穹隆异常信号团块，考虑复发并侵及阴道上1/3可能。考虑肿瘤复发，再次给予组织间插植放疗3次，及全身化疗2周期，化疗方案：多西他赛 110mg ivgtt d1；卡铂 200mg,200mg,ivgtt d1,d2，3月前自放疗结束后出现下腹及盆腔腹痛。复查pet-ct考虑肿瘤仍有明显活性，活检提示“鳞状细胞癌”。建议患者行全盆腔脏器切除，但患者及家属难以接受。后在至内科行吉西他滨+顺铂静脉化疗2周期。期间出现阴道出血，1月前在介入科行“子宫动脉造影+动脉栓塞化疗+动脉灌注化疗”，以后仍有反复出血，遂来我科求治。

 

简要病史如下：1年前患者确诊为宫颈鳞癌IIB期，行多次放化疗治疗。3个月前复查pet-CT考虑局部仍有肿瘤残余。遂拟请我科会诊行手术切除。由于要行全盆腔脏器切除，患者家属一时难以接受。遂转至内科再行吉西他滨联合顺铂静脉化疗2周期，期间发生肿瘤出血，在介入科行“子宫动脉造影+动脉栓塞化疗+动脉灌注化疗”。后患者仍有反复出血，血红蛋白一度低至5.6g/L。给予多次输血保守治疗无效，后家属及患者决定再来我科行手术治疗。

 

复查CT及MRI肿瘤局部进展明显，未发现有远处转移，考虑患者仍有手术切除机会。但在病房行阴道和肛门指诊发现肿块较为固定，累及部分盆壁以左侧显著。与患者及家属沟通后决定行手术探查，备全盆腔脏器切除术。

相关影像学资料：

手术前3个月盆腔CT

手术前3个月盆腔MRI

手术前3天盆腔CT 

手术前3天盆腔MRI

手术中经由腹会阴联合探查发现肿瘤虽较为固定但仍有一定活动性。

 

决定行全盆腔脏器切除术

 

第一步：分离盆腔入口解剖平面。

 

离断乙状结肠直肠交界部肠系膜及肠管，离断双侧性腺血管及输尿管。

 

第二步：耻骨后入路及骶骨前入路游离肿瘤前后界。

 

第三步：沿盆壁游离肿瘤周围血管及韧带。

依次处理膀胱上下血管、子宫血管、子宫及直肠侧韧带等结构完成标本两侧壁游离。

 

第四步：助手经会阴完成肛门、阴道壁切除及尿道的离断，移除标本。

 腹腔术野

会阴术野

第五步：完成后续处理----结肠造瘘、输尿管造瘘、回肠悬吊等。

手术标本

本例手术整体顺利，从开始切除到下标本耗时约30分钟，出血量不足50ml。但患者从考虑手术到最终接受手术历经三个月。尤其是在术前1个月之内经历反复出血，共计出血量将近6000ml，多次输血以及介入止血无效患者及家属才最终接受手术。毕竟全盆腔脏器切除对患者的生理和心理的影响比较大。此前有类似患者最终因出血死亡也不能接受手术。我们医疗组目前已完成不少此类放化疗失败肿瘤进展导致瘘、出血、梗阻等情况患者的手术治疗。每一例患者都经历了反复而漫长的术前沟通工作。

我们也充分理解患者及家属接受此类手术所要经历的心理斗争，当然对于大多数患者而言虽然手术不能达到根治性切除，也需要经历大小便改道所带来的不便。但手术可以最大限度的切除病灶，对于这些在放化疗失败后的中心型宫颈癌患者，行全盆腔脏切切除可以解除肿瘤所带来的胀痛、瘘、出血以及梗阻等情况。特别是我们手术手术团队在国际上首创的回肠悬吊法，解决了盆底难以重建的问题。使患者在术后第二天即可下床站立。多数患者不需要会阴纱垫填塞止血。  

本手术也适合放化疗治疗失败的局部晚期的直肠癌膀胱癌卵巢癌等情况。

PS：全盆腔脏切切除需要把握合理的手术指征和手术时机，术前沟通和多学科讨论很重要。借用《孙子兵法与外科手术》中的一句话结尾：成为一个优秀的外科医生是一条漫长的道路，此类病人病情瞬息万变，机会稍纵即逝，如何运用之妙，存乎一心！