几种β受体阻滞剂的区别

​【美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿替洛尔的区别】随着研究的不断深入，β受体阻滞剂已成为高血压、冠心病、肥厚性心肌病、心律失常等疾病的基础治疗药物。美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿替洛尔是临床常用的四种β受体阻滞剂，他们之间有什么区别？

一、β受体阻滞剂的强适应症

1、冠心病

冠心病可分为慢性心肌缺血综合征（如稳定性心绞痛）和急性冠状动脉综合征（不稳定性绞痛、心肌梗死）。

β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。对于所有急性冠脉综合征患者，若不存在禁忌症，均建议24小时内应用β受体阻滞剂。

——《冠心病合理用药指南》（第2版）：心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防，可降低相对死亡率24%。尚无明确证据表明阿替洛尔能够影响患者的死亡率。

2、心力衰竭

心力衰竭可分为射血分数降低性心力衰竭（HF-REF）和射血分数保留性心力衰竭（HF-PEF）。

若无禁忌症，所有慢性HF-REF，病情相对稳定，均必须应用β受体阻滞剂，且需终生使用。

——2016年版《心力衰竭合理用药指南》推荐的β受体阻滞剂为：美托洛尔缓释片（琥珀酸美托洛尔）、比索洛尔、卡维地洛。

见图1

二、四种β受体阻滞剂的区别

1、作用机制的区别

目前β受体阻滞剂可分为三类：

非选择性β1受体阻滞剂：同时阻断β1和β2受体，如普萘洛尔；

选择性β1受体阻滞剂：阻断β1受体，对β2 受体影响较小，如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔；

非选择性β受体阻滞剂：同时阻断β1受体和α1受体，具有扩张外周血管的作用，如卡维地洛，拉贝洛尔。

——对于急性冠状动脉综合征合并高血压且难控制的患者，可选择降压作用更为明显的α，β-受体阻滞剂卡维地洛。

见图2

2、不良反应的区别

第一，对呼吸功能的影响

选择性β1 受体阻滞剂：特异性阻断β1受体，对β2 受体的影响相对较小。但仍可能诱发支气管痉挛和肺功能恶化。

——对于冠心病合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，选择性β1受体阻滞剂可使COPD 患者获益，甚至降低死亡率。

——冠心病合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，建议使用高度选择性β1 受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔。（比索洛尔对β1受体的选择性最高）。

第二，对糖代谢的影响

儿茶酚胺通过激动β2受体而增加糖原的分解。因此，选择性β1阻滞剂对血糖影响较小，不太可能引起低血糖。但是β1受体阻滞剂会掩盖低血糖症状，如心动过速和震颤。

——糖尿病合并冠心病和心力衰竭的患者仍建议选用：美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、卡维地洛。

——有证据表明，具有扩血管作用和抗氧化作用的卡维地洛能改善胰岛素抵抗。 

第三，对中枢神经系统的影响

β受体阻滞剂可引起中枢神经系统不良反应，包括疲劳、睡眠障碍（如失眠和噩梦）、抑郁症。通常认为脂溶性高的药物容易透过血脑屏障。

——阿替洛尔水溶性较好，只有少量进入中枢神经系统，很少引起中枢神经系统不良反应。

第四，对性功能的影响

高血压患者是勃起功能障碍（ED）的易患人群。β受体阻滞剂导致ED的发生和进展，可能与降低睾酮水平有关。

——有研究发现，阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛的ED发生率较高（19%~29%），服用美托洛尔者的ED发生率较低（3.4%）。

3、停药，一定要慢慢来！

长期服用β-受体阻滞剂，可使β-受体的表达上调。

如果突然停用β-受体阻滞剂，由于大量的β-受体可被儿茶酚胺利用，促进心脏和血管收缩，形成血压反弹；患有缺血性心脏病的患者可诱发心绞痛发作，甚至心肌梗死。 

整个停药时间至少用2周时间。在此期间，特别是对于已知伴有缺血性心脏病的患者应进行密切监测。