如何进一步改善射血分数下降的心力衰竭患者的生活质量及延长生存期,新型抗心衰方案或许能给你“灵感”! 点评专家: 姚桦 姚桦,广东省人民医院心内科主任医师,广东省心血管病研究所副所长,现任中华医学会心血管病学分会肺血管病学组副组长,广东省医学会心血管病学分会结构性心脏病学组副组长,广东省药学会心血管合理用药委员会 主任委员,广东省医疗行业协会心血管病管理分会副主任委员,广东省健康管理学会心血管病学专业委员会副主任委员,中国医师协会女医师工作委员会委员,广东省女医师协会副会长,广东省第十、十一届政协委员。 新型抗心衰方案上线, 射血分数下降的心衰治疗进入新纪元 慢性心力衰竭(简称心衰)作为世界老龄化国家共同面临的严峻问题,被称为心脏病最后的战场,其中射血分数下降的心衰(HFrEF)是随着时间进展可不断恶化的疾病,通常情况下罹患此病的患者将面临较高的猝死风险。 HFrEF的临床管理在过去数十年间有了相当大的进步,但临床仍有部分患者在经过积极的药物治疗后仍不能使心衰症状及射血分数(EF)有明显改善。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂是目前治疗心衰的“金三角”,而新型抗心衰药物血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)的出现,将为HFrEF患者的进一步治疗或优化治疗带来全新选择。 诺欣妥(沙库巴曲缬沙坦钠片)是全球首个ARNI类药物,可同时作用于心力衰竭的两大神经内分泌系统(肾素-血管紧张素-醛固酮系统、利钠肽系统),有助于改善心衰症状、降低心血管事件的发生率与死亡率。 PARADIGM-HF试验证实,沙库巴曲缬沙坦钠片与依那普利相比可使心血管死亡率下降20%、全因死亡率下降16%。2017年美国心脏协会(AHA)等联合发布的心衰更新指南和2018年中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组发布的心衰诊疗指南,均肯定了沙库巴曲缬沙坦钠片在HFrEF领域的疗效,认为其能够较ACEI/ARB进一步降低此类患者的心衰住院率和死亡率。未来沙库巴曲缬沙坦钠片有望成为HFrEF治疗的基石药物,为广大HFrEF患者带来更多希望。 全面评估患者病情, 射血分数下降的心衰治疗有条不紊 病例 (本病例由佛山市第一人民医院胡晖主任提供) ■ 病例介绍 现病史:患者男,66岁,拟“反复胸闷、气促8年,再发1天”为主诉,2018年6月11日入院治疗。
既往史:该患者既往高血压病史15余年,血压控制尚可。糖尿病病史8年余,目前应用胰岛素降血糖,控制欠佳,有下肢动脉硬化,颈动脉硬化病史。曾有吸烟、嗜酒史,已戒多年。否认药物食物过敏史。 查体:此次入院,患者查体温36.5 ℃,脉搏85 次/分,呼吸24 次/分,血压115/69 mmHg;神清;颈静脉未见充盈,肝颈静脉回流征阴性;肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心前区无异常搏动及隆起;心尖搏动位于左锁骨中线处第五肋间外0.5 cm,心界向左扩大,心率85 次/分,律不齐,第一心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及杂音;双下肢轻度浮肿。 辅助检查:
图1:患者入院心脏彩超结果 ■ 初步诊断 患者此次入院诊断为:慢性心力衰竭,冠状动脉粥样硬化性心脏病(三支血管病变、左主干病变、冠状动脉支架植入后状态、心房颤动、左冠状动脉窦内血栓形成、心功能Ⅲ级),2型糖尿病,高血压2级(极高危)。 ■治疗经过 表1:患者入院治疗方案及调整(降糖治疗略) 经治疗后,患者胸闷气促症状好转,病情稳定,生命体征稳定,予以出院。出院带药:沙库巴曲缬沙坦钠片 50 mg bid,华法林 1.875 mg qn,替格瑞洛 90 mg bid,美托洛尔 23.75 mg qd,螺内酯 20 mg qd,地高辛 0.125 mg qd,呋塞米 20 mg qd,阿托伐他汀 20 mg qn,降糖方案维持不变。 ■ 随访及治疗经过 表2:患者出院后随访结果及药物调整 图2:患者2018年8月复查心脏彩超结果 ■ 治疗体会 来自佛山市第一人民医院的胡晖主任在指南指导下的规范化治疗体会如下:
■ 病例点评 经过对病案的仔细分析后,姚桦教授就以下几个方面做出点评: 1)该病例病史描述清晰,对患者的病史特点,治疗过程阐述系统、归纳有条理。体格检查、实验室检查重点突出,为疾病的诊断及治疗策略的分析做了铺垫; 2)对于疾病诊断,诊断依据充分,诊断准确,但仍需注重鉴别诊断,以对疾病的诊断有个全面的考虑,避免遗漏。 3)治疗方案选择得当。心衰的发生发展中,RAAS和交感神系统的过度激活起到了重要的作用,沙库巴曲缬沙坦钠片通过代谢产物LBQ657抑制脑啡肽酶,同时通过缬沙坦阻断AT1受体发挥作用。因此,沙库巴曲缬沙坦钠片的使用是恰当的,剂量滴定也充分。 4)对以下几个问题提出商榷:
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