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对于早产儿而言，在容量治疗，抽血化验，药物输注等方面，中心静脉穿刺置管是非常必要的，然而，由于身体发育等原因，建立可靠有效的中心静脉通道并非易事。来自奥地利克恩顿州Klimikum Klagenfurt医学中心麻醉科的Christian Breschan等医生介绍了一种新型的应用于早产儿和新生儿中的中心静脉穿刺置管新技术，文章发表在《Anesthesiology》2018年一月刊，同时配发了专家述评，推荐这种新型的早产儿中心静脉穿刺技术。该技术为锁骨上、内平面、实时、超声引导的头臂静脉血管穿刺置管技术。
患儿在全身麻醉后，头部转向对侧45度，肩下垫枕，高频超声探头首先放置在环状软骨平面的一侧颈部，寻找颈内静脉，然后顺着颈内静脉的走行向下，寻找到颈内静脉和锁骨下静脉的交汇处，再向内，在锁骨上区域，以获得最佳的超声长轴头臂静脉的视角。通过采用严格的平面内进方法，使头臂静脉通过向前走行在超声探头的长轴下，从侧面到内侧的22或24号静脉插管进入静脉。
作者回顾了自2010年到2016年之间该医学中心体重在0.59到2.5 kg之间（中值:2.1;置信区间:2.0 - 2.2）的142名早产新生儿，最终成功率为94%(134)。100例(70%)患者只需要进行一次插管，21例(15%)两次成功和13例(9%)三次尝试。婴儿的体重越小，尝试次数越多。选择右侧头臂静脉，需要更多的尝试机会。左侧头臂静脉一次成功率为78%，右侧头臂静脉一次成功率为64%。1例发生了(1%)锁骨下动脉穿刺的并发症，一例发生了超声监测到的对侧锁骨下静脉穿刺的并发症。
图1：超声长轴平行头臂静脉观。患儿为2.7 kg婴儿。小图片:超声波探头放置在右侧锁骨上区域，以获得最佳长轴右侧头臂静脉入路；操作者左手置入穿刺针指示插入套管针的方向。超声图像:白色,粗体箭头表示静脉插管进入。头臂静脉测得直径2.7 mm。Ant=前;AscM =前斜角肌肌肉;BCV =头臂静脉;Cl =锁骨;FR =第一肋骨;Lat =侧;ScmM =胸锁乳突肌的肌肉。
图2：超声长轴横截头臂静脉观。患儿为2.72kg婴儿。小图片:超声波探头放置在右侧锁骨上区域，以获得最佳长轴右侧头臂静脉视图；黑色箭头指示插入套管的方向。超声图像:白色,粗体箭头表示静脉插管进入。头臂静脉呈圆形外观，测得直径2.8 mm。Ant=前;AscM =前斜角肌肌肉;BCV =头臂静脉;Cl =锁骨;FR =第一肋骨;Lat =侧;ScmM =胸锁乳突肌的肌肉。
图3：超声长轴观察3公斤重婴儿的左侧头臂静脉，在静脉内明显有22G直径的静脉输液。Ant=前;AscM =前斜角肌;BCV =头臂静脉;FR =第一肋骨;Lat =侧;ScmM =胸锁乳突肌肌肉
研究者证实正确的头臂静脉超声图像与插管成功几率有关。研究者也证实越是低体重的患儿，越是需要较多次数的穿刺（见表1）。
表1：体重与插管次数的关系
研究者认为头臂静脉穿刺的优点在于头臂静脉不会因为穿刺针的接近而受压迫，也不受低血容量影响而受压缩小，并且可以在超声监测下置入穿刺针，从而避免了周围组织（如主动脉，胸膜等）的穿刺损伤。因而对于低体重早产儿而言是非常安全的穿刺技术。由于左侧头臂静脉更加接近水平位置，因此左侧头臂静脉的穿刺成功率较右侧而言会更高些。 作者也指出相比于头臂静脉，颈内静脉的缺陷是穿刺针接近的时候会受压，而且在短轴平面对于穿刺针尖端的确认存在误差，更为重要的是颈内静脉穿刺的相关感染几率较高且导管头端容易堵塞。这也是作者推荐早产儿头臂静脉穿刺的原因。当然，对于本研究中头臂静脉穿刺失败的病例还是选择了颈内静脉穿刺的方法，并且获得了成功。 作者也指出由于早产儿的肌肉和血管在超声图像上相似，因此容易发生超声引导的错误穿刺，避免错误的方式就是按照作者推荐的穿刺技术，此外，采用血管超声显色可以清晰的区分头臂静脉和肌肉的差别。 研究者回顾了头臂静脉的数据并进行了比较，在早产儿中显示的头臂静脉插管次数较少。然而，这种比较也存在一些问题，因为作者的研究中患儿出生更极端，体重也更轻。这次调查的主要局限包括回顾性研究的偏倚和个案报告的偏见。 作者希望将来会有更多的这方面主要是低于1公斤的婴儿的研究，描述在超声平面内进行头臂静脉的穿刺置管，以及确认临床疗效和其长期并发症的研究结果。 最后，作者认为对于体重小的早产新生儿，采用超声实时引导的平面内技术穿刺头臂静脉是安全有效的中心静脉置管技术，左侧的头臂静脉穿刺更容易，成功率更高。当然该技术也需要有效的学习过程和优良的手眼配合能力才能够掌握。
专家述评
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