从“复脉汤”到“定风珠”浅议

【摘要】温病后期，病邪传入下焦肝肾，以真阴耗损为主，选方用药以育阴为主，复脉汤是育阴方的基本方剂，由于热邪伤阴阶段等的脉证不同，需居证灵活化裁，辨证施治。
　　【关键词】复脉汤；定风珠；浅议
　　加减复脉汤是治疗下焦温病的常用方剂，其组方化裁始见于汉・张仲景的复脉汤（又名炙甘草汤）。本方药物组成：“炙甘草四两（炙）生姜三两（切）人参二两生地黄一斤桂枝三两（去皮）阿胶二两麦门冬半升（去心）麻仁半升大枣三十枚（擘）上九昧，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服。”功能益气滋阴，通阳复脉，是仲景在《伤寒论》原文第177条中记载治疗：“伤寒脉结代，心动悸。”之主方。吕搽村云，是方“君从炙甘草坐镇中州，而生地、麦冬、麻仁、大枣、人参、阿胶之属，一派甘寒之药滋阴复液；但阴无阳则不能化气，故以桂枝、生姜宣阳化阴，更以清酒通经络，则脉复而自安矣”[1]。吴鞠通不拘泥于仲景复脉之法，刻刻顾及温病伤阴之特征，将仲景炙甘草汤化裁为加减复脉汤及其类方，以救治温病后期，热灼阴伤之险证。本着救阴之宗旨，故在复脉汤中去人参、桂枝、生姜、大枣益气扶阳之品，加上养血敛阴之白芍，变阴阳气血并补之方为滋阴增液之剂。吴鞠通在《温病条辨》中以“存得一分津液，便有一分生机”为治病之大法，将此方去麻仁加牡蛎变为一甲复脉汤；原方加上生牡蛎、生鳖甲变为二甲复脉汤；二甲再加生龟板变为三甲复脉汤；三甲再加上五味子、鸡子黄变为大定风珠，统称为“复脉汤辈”。运用于温病下焦病证。各方药物组成虽有差异，但均有阴液耗伤，抓住阴液亏损，因机证治，灵活运用复脉汤。
　　①下焦温病，真阴耗伤的治疗温热病邪侵入下焦，阴液耗伤，虚热内扰，临床可见耳聋，齿黑，唇舌干燥等肾阴耗损之表现，亦可见手足蠕动，抽搐，身热，舌绛等肝阴亏损动风之证，均可用加减复脉汤主之。生地、阿胶、麦冬、麻仁益阴潜阳，养血通便；人参、甘草、大枣补脾益气。即《温病条辨》原文记载：“风温、湿热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之。脉虚大，手足心热，甚于手背者，加减复脉汤主之。”又有：“温病耳聋，病系少阳与柴胡汤者必死。六、七日以后，宜复脉辈复其精。”“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉”。
　　②下焦温病，阴伤便溏的治疗温热病邪侵入下焦，热灼阴伤，阴液下泄，症现大便溏薄者，用一甲复脉汤治之。一甲复脉汤是在加减复脉汤的基础上去掉麻仁加生牡蛎而成，仍以加减复脉汤增其液，去掉润滑下泄之麻仁，加上固摄之牡蛎，以缓解亡阴之变[2]，即《温病条辨》曰：“下焦温病，但大便溏者，即与一甲复脉汤。”
　　③下焦温病，欲发痉厥的治疗温热病邪深入下焦，必要灼伤肾阴，肾阴被灼，水不上承，症见舌干，齿黑。下焦热炽则见脉沉数，阴虚则阳亢，阳亢则肝风内动，而见手指微微抽动。手指抽动是将要发生痉厥的预兆，必须采取育阴潜阳的紧急措施[3]。方用二甲复脉汤。二甲复脉汤是由加减复脉汤加上生牡蛎、生鳖甲组成。方中用加减复脉汤滋养阴液加入甲壳类药物潜阳息风使阴阳互相协调，避免痉厥发生。即《温病条辨》曰：“热邪深入下焦，脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，而二甲复脉汤主之。”
　　④下焦温病，痉厥已作伴心悸、心痛的治疗温病邪传下焦，热邪越盛，真阴耗损越重，可见水不涵木的痉厥，痉厥已发生说明肾水在很短的时间内难以恢复，肾水耗尽，从而致心失所养，症见心悸，严重者出现心中痛的问题，源于“阴维脉病变主要表现是心痛”[4]。治疗用三甲腹脉汤。方中用甘润存阴的加减复脉汤以治本，配以入肝搜邪潜阳息风的鳖甲、牡蛎，再加龟板填补真阴，交通心肾，使阴液充足，亢阳潜降。即《温病条辨》曰：“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中��大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。”
　　⑤下焦温病，气阴欲脱重痉厥的治疗温病邪留下焦，日久耗灼真阴，或因误用汗、下之法，更劫夺了肝肾的阴液，可见神卷脉弱，舌绛苔少等症状，治疗用大定风珠。大定风珠是在三甲复脉汤基础上加五味子、鸡子黄而成。方中鸡子黄、阿胶为血肉有情之品，滋阴养液以扶正；白芍、生地、麦冬滋阴柔肝；龟板、鳖甲、牡蛎“三甲”介类之品，滋阴潜阳以息风；麻仁滋阴润燥；五味子敛收真阴。即《温病条辨》曰：“热邪久羁，吸烁真阴，或误表或妄投，神卷瘛�，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。”
　　吴鞠通认为伤寒和温病，均有各自的特征，他认为：伤寒易伤人身之阳，故可用温热以助阳之用。温病则易伤人身之阴，其后宜从寒凉养阴为主。本此精神，他在仲景的复脉汤中去参、桂、姜、枣之辛甘化阳药物加芍药的酸寒敛阴成为有名的“加减复脉汤”，并在此基础上结合自己长期的临床实践，以甘润生津为法，变化而成的还有一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤和大定风珠。吴氏用复脉汤及复脉类方治疗真阴欲竭证。其中一甲复脉汤滋阴固涩作用明显，主要适用于阴液亏损之便溏证。二甲复脉汤滋阴潜阳息风作用显著，适用于真阴欲竭，虚风将起，之手指蠕动者。三甲复脉汤滋阴息风之力略逊，其养心安神作用强，适用于脉细促，心悸动而痛之证。大定风珠滋阴息风力最强，兼能够收敛，适用于脉气虚弱，有时时欲脱之势之证。临床应用此五方时必须参见病理过程，依证化裁。时刻顾及温病救阴之法，这就是证变药亦变，辨证施治这一中医基本特点的具体体现。即前贤所谓：“医者，不能无方，亦不能执方”。
　　参考文献
　　[1][清]吴瑭.温病条辨[M].北京：人民卫生出版社，2005.
　　[2]徐重明，汪自源.加减复脉汤与下焦温病证治浅析[J].湖北中医杂志，2004，26（7）：41.
　　[3]孙艳红，陈文慧，郑贵良.养阴方剂用药特点浅析[J].中医药信息，2010，27（6）：111-112.
　　[4]李长秦，孙守才.全注全译温病条辨[M].贵州：贵州教育出版社，2010.