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●非专业中医请勿使用 病案记录  肖某，男，63岁，有高血压病史10年，一直服用降压药，5年前开始心中悸动不安，心慌，伴有胸闷，短气，偶有胸痛，发作最严重时在3年前，自诉当时感觉“心脏要从嗓子眼出来一样”，后入院检查治疗，诊断为“阵发性心动过速”，“心律失常”，医院给与了抗心律失常，活血化瘀等中成药治疗，住院十天后，症状缓解。本次来诊是因一周前晚上去公园散步回来以后发作，心悸不适，心慌，胸闷不舒，伴有头晕，短气，乏力，失眠，舌红，苔少，脉沉细数，病程中纳可，大小便正常。辨证为心悸—气阴两虚，处以炙甘草汤加减：炙甘草20、党参20、桂枝10、麦冬20、生地50、大枣20、龙骨30、牡蛎30、龟甲30、丹参20。七剂，水煎服。 患者服药七剂后，二诊来诉，服药后，大便每日5、6次，如水状，但人很精神了，胸闷心悸症状明显减轻，效不更方，再进七剂，跟踪至今，未见复发。 辨证思路 《伤寒论》177条云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”原文是一素体阴阳气血不足病人，受外感后，出现了心中悸动，脉结代症状，这是气血阴阳两虚，心失所养，故用炙甘草汤复脉中之阳，故又名复脉汤。方中炙甘草为之君，人参、大枣补中气而生化源，促脉之阳气恢复；桂枝、生姜、清酒辛温通散，使血液运行畅通；生地、麦冬、阿胶滋阴养血，麻仁润燥。全方补气通阳而不燥，滋阴养血而不腻。本案患者高血压病史，刻诊出现心悸、胸闷、气短、心痛，乏力等症状，根据舌脉，辨证为阴阳两虚，故即使脉无结代，符合病机，仍用炙甘草汤加减。去阿胶、麻仁，重用了龙骨、牡蛎、龟甲以镇安神，补养心气。吴鞠通有云“下焦温病，热深厥深，脉细促，心中大憺憺动，甚则心痛者”故此症加龟板正切中病机。 心悸条文 《伤寒论》中论及心中悸条文众多，其病因各异。心阳虚之桂枝甘草证第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。” 心阳虚损，痰浊上扰心神所致之桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证第112条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。” 心阳虚欲作奔豚苓桂枣甘汤证第65条曰：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。” 气血不足，心失所养小建中汤证第102条曰：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。” 水阻胃阳之苓桂姜甘汤证，第356条曰：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，欲治其厥。不而，水渍入胃，必作利也。” 脾阳虚之苓桂术甘汤证，第67条曰：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。” 肾阳虚之真武汤证，第82条曰：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之” 少阳枢机不利之小柴胡汤证第96条曰：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。” 少阴阳郁之四逆散证，第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。” 关于“复脉辈” 炙甘草汤又名复脉汤，吴鞠通在《温病条辨·下焦篇》中有一系列加减方，统称“复脉辈” 加减复脉汤：第1条“风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之”本条文前段说温病后期仍有阳明证，脉实，则可下；若脉虚大，真阴虚损，手足心热者，须用加减复脉汤治疗，该方系《伤寒论》炙甘草汤加减而成，炙甘草汤去辛温之人参、桂枝、生姜、清酒，在原方的补气药中保留了炙甘草，相伍白芍，则酸甘化阴，再配生地、麦冬、阿胶滋阴养血，全方甘寒生津，滋而不腻。 救逆汤：第2条“温病误表，津液被劫，心中震震，舌强神昏，宜复脉法复其津液，舌上津回则生；汗自出，中无所主者，救逆汤主之”温病误用辛温解表，损伤津液，致心阴不足，心中悸动，舌体强而心神昏，而大汗出，阳气欲脱之象，须复脉法滋养心阴，故用救逆汤方，其组成：“即于加减复脉汤内去麻仁，加生龙骨四钱，生牡蛎八钱，煎如复脉法。脉虚大欲散者，加人参二钱”。 一甲复脉汤：第9条“下后大便溏甚，周十二时三、四行，脉仍数者，未可与复脉汤，一甲煎主之；服一二日，大便不溏者，可与一甲复脉汤。”本条温病后期误用下法，便溏不止，因复脉滑润，反为泻阴，故不可用复脉，先用一甲煎，即一味牡蛎治之，泻止后再用一甲复脉汤，其组成：“即于加减复脉汤内，去麻仁，加牡蛎一两”。 二甲复脉汤：第13条“热邪深入下焦，脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，二甲复脉汤主之。”本条温病后期，出现手指但觉蠕动甚或瘈瘲的症状，是真阴亏损，水木涵木，虚风内动，故用二甲复脉汤，其组成：“加减复脉汤内，加生牡蛎五钱，生鳖甲八钱。”滋补肝肾，潜阳镇静，以熄虚风。 三甲复脉汤：第14条“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。”本条主症出现“心中憺憺大动，甚则心中痛者”，心阴大亏，用生龟板潜阳震摄，养心安神。组成“即于二甲复脉汤内，加生龟板一两”。 大定风珠：第16条“热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘛疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。”本条病情危重，有时时欲脱之象，随时都有亡阴亡阳可能。其组成“生白芍（六钱）、阿胶（三钱）、生龟板（四钱）、干地黄（六钱）、麻仁（二钱）、五味子（二钱）、生牡蛎（四钱）、麦冬（连心，六钱）、炙甘草（四钱）、鸡子黄（生，二枚）、鳖甲（生，四钱）。”即三甲复脉汤加鸡子黄、五味子，但方中生牡蛎、龟板、鳖甲均已减量。 吴鞠通治疗温病后期，下焦篇还有小定风珠等方剂，其用介类药及血肉有情之品是其特色，在滋阴填阴法中是为运用之具体范例，亦提现了“治下焦如权，非重不沉”之学术思想，一系列复脉辈方剂均由炙甘草汤加减变化而来，高度发展了仲景学术思想，为后世治疗厥阴肝肾阴虚，肝风内动等杂病提供了重要思路。 ○ 文中方剂非养生方剂， 非专业中医请勿使用  |
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