副作用大？对肾有害？糖友们，走出二甲双胍的认识误区

二甲双胍作用简介

盐酸二甲双胍（Metformin Hydrochloride，MET）为目前临床最常用的双胍类降糖药，其主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周组织胰岛素抵抗而降低血糖，单独使用不会导致低血糖。

临床试验显示，二甲双胍可以使糖化血红蛋白（HbA1c）下降1%-2%，在英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）试验中，二甲双胍还被显示可减少2型糖尿病患者心血管事件和死亡，因此许多国家和国际组织制定的糖尿病防治指南中都推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者的一线用药和联合用药中的基础用药。

不仅如此，二甲双胍的安全性、有效性，以及他的价格优势，使它越来越多的应用于临床。但是还有很多“糖友”对它存在一些错误认识，比如超重或肥胖糖尿病患者才吃二甲双胍；二甲双胍副作用大等等。真的是这样吗？其实并不然！

常见的二甲双胍认知的误区

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只有超重或者肥胖的糖尿病患者才适合二甲双胍

二甲双胍并不是减肥药，对于单纯肥胖患者，他没有确切的减肥作用。虽然对于肥胖的糖尿病患者，二甲双胍在使用的初期的确表现出一定的减重效果，但对于体重指数偏低的“糖友”，它不会引起体重继续下降，我诊治过的一位消瘦患者遵医嘱服用该药，体重还有所回升，就是一个很好的例子。

因为二甲双胍改善胰岛素抵抗，增加外周组织对葡萄糖的利用，同时肠道能聚集高浓度的二甲双胍，从而增加肠道基础葡萄糖的利用，也能防止低血糖的发生。故国内外指南均指出，二甲双胍适用范围广阔，无论患者胖瘦与否。

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二甲双胍只能用于2型糖尿病的治疗

二甲双胍不仅是糖尿病治疗的一线用药，也是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。有研究证实，通过二甲双胍干预治疗，10年内糖尿病发生率下降了18%，而单纯“管住嘴，迈开腿”的生活方式干预则可下降34%，如果两者结合起来，肯定效果更明显。

对于体内胰岛素绝对缺乏的1型糖尿病患者，二甲双胍仍然可以联合用药，联用二甲双胍能降低约10%的胰岛素用量，从而减少了使用胰岛素所带来的体重增加风险。不过，目前暂不推荐二甲双胍用于10岁以下的儿童，因为尚无10岁以下儿童服用二甲双胍疗效和耐受性的足够证据。

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二甲双胍对“糖友”肝肾危害较大

二甲双胍不经过肝脏代谢，不竞争肝脏P450酶，不存在肝毒性。有报道称二甲双胍能显著降低转氨酶水平，改善肝脏的脂肪变性，但由于目前肝功能不全患者使用二甲双胍的资料较少，一般建议血清转氨酶超过3倍正常上限时避免使用，转氨酶轻度偏高患者使用时则应密切监测肝功能。虽然二甲双胍并不存在肝毒性，但肝脏疾病本身影响正常乳酸清除能力。

二甲双胍对肾功能也没有影响，它主要以原形经肾小管排泄。但本身有肾功能不全的糖友，有可能因药物排泄不畅导致药物蓄积，从而发生乳酸性酸中毒。最新指南指出肾小球滤过率大于60ml/min/1.73m2不需调整剂量，40-60之间要减量，小于40则不适合使用。

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服用二甲双胍副作用大

由于双胍类中的苯乙双胍（俗称“降糖灵”）可能诱发一种死亡率极高的急性并发症乳酸性酸中毒，因此苯乙双胍被完全踢出了正规的医药市场。但二甲双胍的化学结构略有不同，不曾引起这么严重的后果。最近荟萃分析显示，其发生率低于1/10万，几乎所有二甲双胍所致的乳酸酸中毒都发生于禁忌症者，其中最常见为肝肾功能不全、心衰，也有因自杀而大量服用者。因此必须强调排除禁忌症的重要性。

至于5%～20%的患者出现可逆性肠胃不耐受的问题，表现为腹泻、腹胀、腹痛、恶心、呕吐或食欲不振等，只要坚持正确的服药方法——小剂量起始、进餐中或餐后服药、缓慢加量，大部分“糖友”还是可以耐受二甲双胍治疗的。

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二甲双胍是最好的糖尿病治疗药物

糖尿病治疗应遵循个体化原则，对于每个“糖友”来说，从来就没有最好的药，只有更适合自己的药。在对药物降糖效果、风险、获益、成本和可行性等的充分评估下，使用或联用其他药物也都是正确的合理的。

虽然二甲双胍经历了50多年的临床检验并被各国指南推荐为降糖的一线用药，但并不适合所有的“糖友”应用。下列“糖友”就属于二甲双胍的禁忌症者：（1）肾功能严重减退者；（2）肝脏功能损害者；（3）处于低氧状态者；（4）既往有乳酸性酸中毒病史者；（5）酗酒者；（6）孕妇、乳母及儿童；（7）急、慢性代谢性酸中毒患者；（8）近期有上消化道出血者；（9）血液系统疾病患者；（10）当天使用造影剂者；（11）慢性严重胃肠道疾病患者；（12）二甲双胍过敏者；（13）严重的维生素B12和叶酸缺乏者；（14）全身情况差、有严重的营养不良和消瘦者；（15）正在外科手术患者。

小故事：二甲双胍走向辉煌的曲折历程

早在中世纪，欧洲大陆流传着一种可以改善糖尿病患者多尿症状的牧草“山羊豆”。直到二十世纪初，人们才知道这种牧草含有丰富的“胍”类化合物，并通过实验证实“胍”具有降血糖的作用。科学家以极大的热情投入到对“胍”的研究，合成了一系列胍类衍生物。其中1929年研制出二甲双胍。但那时几乎所有的医生都沉浸在胰岛素被发现并应用于临床的欣喜和狂热中，没人理睬二甲双胍的问世。

在这几十年间，胰岛素的使用不便、注射感染、诱发低血糖和增加体重等缺点逐渐暴露在世人面前，人们迫切需要更多、更好的抗糖药物，于是又掀起了新药研发的热潮。在这样的氛围下，双胍家族顺理成章地从幕后走到台前。

上世纪中叶，苯乙双胍、丁双胍、二甲双胍等陆续在美、德、法等国上市，并曾有过一时风光。可好景不长，医生在临床应用中逐渐发现苯乙双胍可能会诱发一种死亡率极高的并发症即乳酸性酸中毒，很快苯乙双胍就被完全踢出了正规的医药市场，二甲双胍也受到了程度不等的株连，甚至苦苦挣扎在退市的边缘。

随着循证医学时代的到来，各国研究机构一个接一个的大型临床实验研究验证了二甲双胍卓越的控糖疗效和良好的药物安全性，甚至被认为是唯一具有明确心血管获益的降糖药物。二甲双胍这个有着50年历史的降糖老药正在逐渐焕发着青春，成为各大降糖指南的首选用药和基础用药，活跃在临床降糖治疗的一线。