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作者: 郑江 李开南 张进军 兰海 汪学军 单位 :成都大学附属医院骨科 来源: 中华创伤骨科杂志 2018 年1 月 第20卷 第1 期  目的 探讨髓内钉固定股骨转子间骨折术中患者体位与骨折复位的关系｡
方法 回顾性分析2010 年1 月至2015 年12 月期间采用闭合复位髓内钉固定治疗的368 例股骨转子间骨折患者资料｡男191 例,女177 例;年龄为42 ~ 102 岁,平均(73. 1 ± 11. 0)岁;骨折AO 分型:31-A1 型105例,31-A2 型131 例,31-A3 型132 例｡ 根据手术体位不同分为3 组: 仰卧位A 组99 例,采用健侧肢体屈髋､屈膝90°体位; 仰卧位B 组178 例,采用健侧肢体伸直､仰卧并外展体位; 侧卧位组91 例,采用侧卧位｡ 比较3 组患者的骨折复位质量､透视次数､透视时间､手术时间及术后6 个月髋关节Harris 评分等｡
结果 复位质量优良率: 仰卧位B 组(97. 8% )> 仰卧位A 组(87. 9% )> 侧卧位组(72. 5% );透视时间:侧卧位组[ (34. 4 ± 5. 8) min] > 仰卧位A 组[ (29. 4 ± 6. 4) min] > 仰卧位B 组[ (27. 1 ± 5. 2) min];透视次数:侧卧位组[(15. 5 ± 5. 0)次] > 仰卧位A 组[(14. 0 ± 3. 4)次] > 仰卧位B 组[(11. 2 ± 2. 9)次],以上项目3 组之间两两比较差异均有统计学意义(P < 0. 05)｡ 手术时间: 侧卧位组[ (59. 0 ± 10. 7) min] > 仰卧位A 组[ (58. 4 ± 11. 2) min]> 仰卧位B 组[ (51. 2 ± 8. 7) min],仰卧位B 组分别与仰卧位A 组､侧卧位组之间比较差异均有统计学意义(P < 0. 05)｡ 3 组患者术后6 个月髋关节Harris 评分比较差异无统计学意义(P > 0. 05)｡
结论 髓内钉固定股骨转子间骨折术中患者采用仰卧､健肢伸直并外展牵引位有利于骨折牵引复位,对正､侧位透视影响小,方便手术操作,可缩短手术时间｡
手术体位 仰卧位A 组: 患肢水平位,健肢屈髋､屈膝90°､外展70° ~ 80°放于腿架上,术中C 型臂X 线机置于双腿之间(图1)｡
仰卧位B 组: 患者上半身偏向健侧10° ~15°,患肢伸直位内旋､内收,健肢伸直外展70° ~ 80°,双腿之间放置C 型臂X 线机透视,患侧髋部垫高,高度与股骨颈前倾角一致(图2)｡
侧卧位组: 患者侧卧位于手术台上,患肢在上,身躯前倾20°,健侧肢体伸直,患侧肢体髋部与膝部分别固定成90°,双腿之间夹支撑软垫(图3)｡
 图1 ：仰卧位A 及C 型臂透视方式(A, B) 。 图2 ：仰卧位B 及C 型臂透视方式(A, B) 。 图3 ：侧卧位及C 型臂透视方式(A, B)。
骨折复位对股骨转子间骨折髓内钉固定起着至关重要的作用,目前常用骨牵引床进行复位和维持复位,体位大多数为平卧位(本研究中对平卧位类型又进行了划分),部分骨科医生也选择侧卧位､尤其是无骨牵引床的基层医疗单位｡
仰卧位A 为健侧下肢屈髋､屈膝90°,患肢内旋､内收伸直位｡健侧下肢与患侧下肢之间放置C 型臂X线机,此体位也称为半截石体位。 其优点为:有利于骨折复位及复位后的维持,尤其对于不稳定型骨折;透视时避免了健侧组织､男性阴茎及阴囊的遮挡干扰;骨牵引床牵引稳定,透视时医务人员可于阻挡屏风后躲避射线,最大程度地保障医务人员的身体健康｡
可能出现过度牵引,导致术后双下肢长度存在差异;机械强力牵引复位可能导致术后骨关节､会阴､肌肉软组织等疼痛不适;健侧下肢屈髋､屈膝90°,牵引患肢时由于对抗欠佳可能导致患者上半身侧移,影响复位｡
仰卧位B 为上半身偏向健侧,患肢伸直位,内旋､内收,健侧下肢外展｡健侧下肢与患侧下肢之间放置C 型臂X 线机｡ 优缺点与仰卧位A 基本相同,但由于健侧下肢有对抗阻挡,牵引时不会引起上半身侧移｡
侧卧位为健侧卧位,患侧在上,牵引复位后双下肢之间放置支撑性软垫,C 型臂X 线机置于身体前后､左右侧｡ 由于目前在用的骨科手术牵引床并没有在侧卧位下进行牵引功能,所以侧卧位时无法使用机械牵引｡
侧卧位有利于术中暴露股骨大转子､尤其是对于肥胖患者;手法牵引复位有助于降低机械强力牵引复位所致的术后骨关节､会阴､肌肉软组织等疼痛不适;有助于提高术中手术医生的舒适性､尤其适用于骨折稳定､骨折移位不明显的AO 分型1. 1 型至31-A2. 1 型骨折｡
手法牵引复位力量绝大部分偏薄弱,尤其骨折移位严重､嵌插等患者复位困难;力量不恒定不利于术中骨折复位后的维持;侧位C 型臂X 线机透视时健侧遮挡组织过多,影响透视效果;整个手术过程需医务人员穿铅衣维持患者体位及手术,对医务人员身体危害较大｡
仰卧位A､B 主要适用于有骨牵引床辅助骨折复位的股骨转子间骨折手术,但需避免过度牵引,对手术医生的临床经验要求较高,术前需排除不适于行牵引床辅助牵引的情况,如不稳定型骨盆骨折､会阴损伤､被牵引区皮损､皮疹者等,儿童､孕妇禁用,较重心､肺疾病及脑血管疾病或其他重病患者慎用. 侧卧位主要适用于没有骨牵引床辅助骨折复位时,但由于人工复位较难且复位容易丢失,难以维持,主要用于稳定型股骨转子间骨折(AO 分型为31-A1. 1 型至31-A2. 1 型骨折)､肥胖患者。 对于不能维持侧卧体位､脊柱不稳定的患者,不能使用;骨折不稳定者慎用｡
骨折牵引复位是手术的第一步,也是最重要的一环,复位的效果决定着手术的成败｡ 我们总结了一下仰卧位B下股骨转子间骨折的复位小技巧: ①上半身沿身体轴线向健侧倾斜10° ~ 15°,下半身内收约30°并内旋,视骨折复位情况而定; ②垫高患者髋部,高度与股骨颈前倾角一致; ③维持正常的颈干角; ④进针点位于大转子顶点前1 / 3 与后2 / 3 交界处; ⑤股骨颈拉力螺钉正位位于股骨颈中下1 / 3 股骨距处,侧位位于股骨颈正中; ⑥部分复位困难者可综合使用骨钩、骨膜剥离器、顶棒等工具辅助复位，特别困难者可适当扩大切口辅助复位； ⑦拉力螺钉颈内长度：正、侧位Ｘ 线片上通常钉尖在软骨面下５～１０ ｍｍ。
 综上所述，髓内钉固定股骨转子间骨折术中患者体位以仰卧健肢伸直体位并外展牵引位有利于骨折牵引复位，对正、侧位Ｘ 线透视影响小，透视体位牵引下患者肢体稳定于手术台上，方便手术操作，可缩短手术时间，骨科医生在行该类手术时可考虑以此体位为主要手术体位。 |
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