【乳腺病理非上皮性病变之九阴真经】伴脂肪成分时的相关病变（二）

引言

根据《Seminars in Diagnostic Pathology》杂志关于乳腺非上皮性病变的系列文章，上周我们已编译并发布了伴显著脂肪成分的乳腺肿瘤-纤维腺瘤、错构瘤及叶状肿瘤部分。本期文章为伴显著脂肪成分的乳腺肌纤维母细胞肿瘤及某些非肿瘤性病变相关介绍。

 

推荐阅读

肿瘤科医师、甲乳外科医师、解剖学教师、病理学教师、病理医师、病理技术员、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。

  

---

 

二． 伴显著脂肪成分的乳腺肌纤维母细胞性肿瘤

乳腺肌纤维母细胞瘤并不常见，类似肿瘤发生于乳腺之外的部位则称之为乳腺型肌纤维母细胞瘤。肌纤维母细胞瘤多见于男性（一般为50-60岁）及绝经后女性。最多见表现为触及无痛性、可推动的肿物。肿瘤大小平均约7cm，但仅对乳腺相关肿瘤的研究表明其大小为1-4cm。很多病例中，体检及影像学会考虑为纤维腺瘤。

该肿瘤大体表现为境界清楚的分叶状肿物，切面质韧，旋涡状、胶样。也可出现程度不等的灰黄色脂肪样表现。镜下肌纤维母细胞瘤一般为形态相对均一的梭形细胞呈短束状分布于胶原性间质背景中。梭形肿瘤细胞一般形态学相对温和，细胞核呈短梭形或卵圆形，胞质稀少。也可见花环样多核巨细胞。

该肿瘤具有相对宽泛的形态学谱系，目前已有多种亚型描述，如上皮样、黏液样、神经鞘瘤样、蜕膜样等，某些亚型可出现细胞学上的异型性。上皮样亚型的特点是细胞呈多边形，可见双核；呈实性、腺泡状或条索状生长的区域可见核多形性。类似表现时可与组织细胞样或多形性浸润性小叶癌混淆。细胞数量较少的肌纤维母细胞瘤可类似经典型浸润性小叶癌，尤其粗针穿刺活检标本中。乳腺上皮样肌纤维母细胞瘤误诊为浸润性导管癌或化生性癌者也有报道。

尽管不太常见，但伴显著脂肪成分的肌纤维母细胞瘤也有报道。一般将这类病变中成熟脂肪组织超过50%的病例称之为脂肪瘤性肌纤维母细胞瘤（lipomatous myofibroblastoma）。脂肪瘤性肌纤维母细胞瘤临床可表现为触及肿物。很多病例为乳腺钼靶筛查检出，或双乳不对称而超声检查表现为境界清楚的低回声区。组织学上肿瘤表现为成熟脂肪组织为主、伴特征性梭形细胞，由于胶原带的存在而形成散在结节或条索样病变。无脂肪母细胞。部分病例中，类似形态学实际与梭形细胞脂肪瘤无法区别。局灶可见细胞密度增加、上皮样形态更加显著，也曾有一例伴显著上皮样成分的脂肪瘤性肌纤维母细胞瘤的报道。

 

图6. 乳腺肌纤维母细胞瘤镜下表现，形态温和的梭形细胞形成短束状，其中混杂有成熟脂肪组织。

 图7. 乳腺肌纤维母细胞瘤免疫组化，desmin阳性。

 

脂肪瘤性肌纤维母细胞瘤、尤其粗针穿刺活检标本中的鉴别诊断应包括梭形细胞脂肪瘤、韧带样纤维瘤病（desmoid-type fibromatosis）、非典型性脂肪瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤、梭形细胞脂肪肉瘤、梭形细胞化生性癌。发生于乳腺这个问题有时候相对简单：乳腺原发脂肪肉瘤极为罕见，目前尚未见乳腺梭形细胞脂肪肉瘤/非典型梭形细胞脂肪瘤样肿瘤的报道。免疫组化大部分肌纤维母细胞瘤会表达CD34、desmin。梭形细胞同时表达ER、PR、SMA，局灶可表达EMA。与梭形细胞脂肪瘤、富于细胞性血管纤维瘤一样，肌纤维母细胞瘤具有Rb蛋白核表达的缺失。

 

表1. 肌纤维母细胞瘤鉴别诊断要点

 肌纤维母细胞瘤是良性肿瘤；出现细胞学异型性、上皮样形态、细胞密度增加，也并无预后意义。一般治疗方案为单纯切除。通常即使切缘阳性也并不复发。

肌纤维母细胞瘤是染色体13q缺失梭形细胞肿瘤家族中的一部分，这类肿瘤包括了梭形细胞脂肪瘤、富于细胞性血管纤维瘤。这一染色体缺失区域对应Rb基因的缺失。对于有疑问的病例，可通过FISH或免疫组化检测Rb基因或Rb蛋白的缺失；但大部分情况下无此必要。

 

三．脂肪坏死及组织细胞反应

脂肪坏死可表现为质实肿块样病变，且周边可呈放射状、并伴钙化，因此临床及影像学上可类似恶性病变。这一病变也可见于此前有创伤、或有肿瘤病史、或有整形手术病史的情况下，但很多病例并无创伤史或手术史等。组织学表现会因病程的不同而有较大差异。早期脂肪坏死中央为脂质、坏死物及大小不等的裂隙，周围为异物巨细胞反应。较陈旧的病变则有致密胶原间质或瘢痕状表现，常伴含铁血黄素沉积及营养不良性钙化，某些机化的病变可完全呈囊性。

吞噬脂质的组织细胞免疫组化表达CD68、CD163。需要指出的是CD68对于细胞谱系并非完全特异，因此需同时加做广谱CK等以排除组织细胞样癌的可能。

 

（未完待续）

 

参考文献

J.Jordi Rowe, Alison L. Cheah, Benjamin C. Calhoun.Lipomatous tumors of the breast: A contemporary review[J].Seminars in diagnostic pathology,2017,34(5):453-461.

DOI:10.1053/j.semdp.2017.05.008