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我今天很高兴，高兴的什么呢？ 高兴的是，我已经阔别8年的教室，现在我又重新走向讲台。 我从1958年开始上课， 到了1988年，我上了30年的课，我觉得我该告别讲台了。 所以从88年以后，就从来都没有上过课了。 因为身体不好，讲课就像补中益气汤里讲的“声低气短，少气懒言”，确实这样的，我实在没有办法再讲了。所以我从88年以后，就没有走向课堂了。 经过8年，我今年元月份就退休了，我都更不想，更不知道还要跟同学们见面了。因为我想到我这个已经都是退役的老马了，那就只有等待什么呢？成都人说的是骡马市转拐--离阳世（羊市）不远了。那我还讲啥课呢？ 恰恰今天有几位同学喊我跟他们讲一讲，所以说我又重新走上这个课堂，来跟这个同学们一起来探讨一些中医的学术方面的一些问题，所以我感到高兴。 还有一点高兴的是啥呢？我觉得今天真的是济济一堂，高朋满座，我都没有想到还有那么多同学还要来听我的课。 所以我就想，像我这样都已经告别了讲台8年了，恐怕在学校已经是烟消云散，销声匿迹了。 有一个歌唱家，那应该是啥呢？唱的好时是余音绕梁，三日不绝。我这个告别8年的今天还有这么多的同学来听，我简直比歌唱家还要高。 我也觉得，这个也说明了一个问题，说明了我们学校的学术风气开始旺盛起来了，学术风气浓厚起来了，并不是我讲的好，我觉得是学术风气浓厚起来了。 可能也有些同学是想来看下稀奇，所以我今天来上这个课，虽然我上三楼都是气喘吁吁了，但我觉得我很感触。 今天我跟同学们讲的，就是讲那天柯领同学给我出的题目，主要喊我讲临床上的思维方法。 唉呀！我就想我是个搞中医基础理论的，我又不是搞临床的老师，临床简直微不足道，我怎么能讲这些东西，实在是不敢讲。 但是已经给我把这个题目给我出了，我也只有勉为其难。至于讲的好不好，同学们就要注意哈，我就姑妄言之，诸位就姑妄听之，讲的不好你们也就不要下去见笑了。 我今天给你们讲的第一个问题，也就是临床，如何来辨证、如何来思维这个问题。我们都知道，这个中医的特色是什么？中医的特色就是辨证论治这四个字。但是这个辨证论治，它是贯穿着理法方药四个环节哦。 我们在临床上治病的时候，首先是要运用望闻问切，以及其他的，现在所谓这个洋四诊。还有其他，根据现代医学检查的手段来这个对病人收集资料，占有资料。 这个问病人：他现在的病史，过去的病历，即往史，把这些资料收集好以后，那么我们就利用中医的理论来进行这个分析归纳。 那个分析归纳，就要用毛泽东的那个“去粗取精、去伪存真、由表及里、由此及彼”的这种分析归纳的方法。 但是要用中医的理论哈，来进行分析归纳以后，然后就得出一个结论。这个结论是啥呢？就是病机。 所以我们给病机下的一个定义，就是说所谓病机，那就是疾病在发展的某一个阶段的治病机理，是通过望闻问切四诊，通过理性分析，这个综合他的病因，病位，病性来得出的一个结论，这个就是病机，我们得出这个结论。 这个人呐，是一个整体，他发生疾病，那些临床症象，并不是孤立存在的，他们之间是有内在联系的，这些临床症象共同反映出了邪正斗争之间的关系，反映出了这个阴阳失调之间的关系，反映出了精气气血津液逆乱的关系，反映出了气血津液出现了盈虚通滞的这些关系，我们把这些关系进行综合起来，这就叫做病机。 我在临床上看病的时候，我就是按照这种思维方法来进行分析归纳的，首先我要这个通过望闻问切四诊来收集资料，把这个资料收集好以后，我就看哪些症状可以定位，那它这个病啊，这个病机啊，它是包含着三重要素，那就是病因，病位，病性三个要素。 1 那么我就要看，他叙述的这些症状，哪些症状我可以把它定位，定在哪个地方。这个定位，你们学的中基和中诊，已经跟你们讨论很多了。 你比如说，定位来说，八纲辨证的表里两纲，它就是大的定位，这个病是在表，还是在里？八纲辨证的表里两纲，这就是定位。 还有这个温病方面的卫气营血与三焦辩证，它是按照气血这个的浅深层次来定位，这个病在卫分还是在气分，还是在营分还是在血分，由浅入深，层层深入，就是按照层次结构来进行分，定位。 三焦辩证它是按照上焦，中焦，下焦来定位的。 还有你们学习的《伤寒论》，那个《伤寒论》分三阴三阳，它就是按照各经来定位，把这个层次结构分成阴阳两根，再分三个层次，三阳三阴，三个层次，由浅入深，这样层层深入，进行定位的。 最后一种那就是脏腑定位，我觉得其他各种定位方法实际上最后都要落实到脏腑定位的方面来，所以说呢？我是特别强调脏腑这个定位！比较要具体一点，深入一点。 当然有些大的病，有些疾病你用脏腑定位定不到哪一脏，他整个气分的病变都反应出来了，上焦、中焦、下焦都反应出来了，你怎么能够按照脏腑来定位呢？ 那一种你就可以按照这个病在气分，还是在血分这样来定位。首先，我就要看这个病人叙述的这个症状，究竟应该定位在哪个部位。这个是定位。 2 然后我们就进一步来分析这个病我怎么来定它的性呢？因为你们学了中药，这个中药里面就要分寒热温凉，是不是啊？寒热温凉平五性。 我们就在临床上一般都是按照寒热温凉，那么来用药。这个寒热温凉实际上它就是服从于那个辨证当中定性的寒热两纲领。 八纲辨证里面，那个寒热两纲就是定性。定性以后就是指导你在临床上是用凉药还是用热药的一个根据。 所以，第二步，我就要采用八纲辨证来定性，来定它的寒热这个两性。 但是定性除了寒热定性以外，还有一个虚实定性啊，这个虚实定性怎么定呢？ 虚实定性这个说起来是空的，我觉得，怎么为实，怎么为虚，所以说我一般我就要按照气血津液来辨证。就是观察他这个病是这个气发生了病理改变，还是血发生了病理改变，还是津发生了病理改变呢？ 那么这个气血津液，它发生了病理改变，我在《中医治法与方剂》里给它归纳了三种基本病理改变，就是不通、太通、亏损。任何气血津精，它的基本病理改变就是这三类基本的病理改变。 因为它要运行于全身，运行于五脏六腑，四肢百骸。它如果发生病理改变之后，它就表现出来一个就是不通，运行不畅了，运行不利了，它就是不通。 再一个它的表现形式它就是太通。你比如说，你们学过的这个自汗，或者易患感冒，这很明显这就是是表卫阳虚，阳气虚了，或者津液、水液外泄，阴津外泄了，那么就是太通。 比如你们学过的那个肠滑失禁，小便失禁，精关不固，那也就是津和精太通了了。 再一个就是基础物质亏损了，亏损了之后气虚、血虚、阴虚，或者是津虚，这个亏损了。 你按照这个思维方法来观察气血津液的盈虚通滞，我在那个书上经常提到的”盈虚通滞”这四个字，就是说你经常都要观察到这几个方面。 那么来定量就是虚实方面来定量。所以，就反映出了定位、定性、定量。 3 然后，你再来考虑这个病是由什么原因引起的。 这个病如果是这段时间是寒流来了，比如说天气报告这个西北利亚的寒流来了，你就知道，这段时间易发的都是外感风寒。 如果这段时间天气比较炎热，他又感冒了，这个是叶天士先生所说的“温邪上受，首先犯肺”， 这个就是温病。 以及其他，比如有些女同志找你看病，她说：“唉哟，我在家里一生气，我这个肝胆的地方就疼痛，胁下就疼痛。”那你晓得她这个是肝郁气滞了。 那么这样子结合到病因来考虑，这样就摆出了病因，病位，病性这三个方面，综合说来，最后你就给它得出一个结论。 我们举个例子，比如外感风寒，那么外感风寒，闭塞皮毛，这个是病因啊；外感风寒，肺气闭郁，那就把病位就定出来了，本身这个肺和皮毛主表，它已经定了位了。 然后你再给它落实到肺，由肺卫闭郁，那么这个定位你就定出来了，然后他这个病你一看，它是舌苔有点带白，舌质有点偏淡，脉不数，这个流的鼻涕都是清鼻涕。 你这个啊，是外感风寒，肺气不宣，这就病位，病因，病性，定位，定性，定量，都反映出来了。 那么这样子，你得出的结论那就是病机的结论了，你把这个病机结论，这个得出来以后，你再下诊断。 我们在临床上，你们虽然学了内科，妇科，儿科，外科这些各科，但是那些病种，实际上你最后下的诊断，都是两个诊断，一个诊断是病种、病名的诊断，然后下面，你该打个破折号，下面你就要下一个病机诊断，你那个方才出得出来。 比如，你光说这个病是中风了，那么中风了你该用什么方呢？他这个病机是什么？你就无从着手了啊。 你就必定要在病名诊断的后面还要下一个病机诊断，那么你就说这个中风的哪一型，属于中风的哪一型，你才能出得了方出来。 所以我就觉得这个病机是一个很重要的，一个辨证的最关键的问题。 ...... 讲授者｜陈潮祖 整理｜袁韬、肖晔
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