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病史 男性，45岁。因胃部不适入院检查，超声发现右肾实质占位，无后背痛或血尿。肿瘤标志物阴性。
CT平扫增强图像如下： 
 
答案往下
CT表现 平扫右肾见低密度占位伴局部轮廓外突，病灶中央见更低密度区。皮髓交界期病灶显著不均匀强化，中央疤痕区呈相对低密度。肾实质期病灶持续强化，密度较均匀，中央疤痕区有延迟强化。
手术记录 打开后腹膜，打开Gerota’s筋膜，游离肾脏，找到肿块，发现肿块位于右肾中下极，实质感。完整切除肾脏及其周围筋膜。 病理大体所见：于肾下极肾皮质见一肿块，大小4×3.5×3.5cm，切面灰黄灰红色，质地中等，边界清，突出肾被膜1.5cm，周围肾皮髓质界清。
病理结果 （右肾）嗜酸细胞腺瘤。
讨论 肾嗜酸细胞腺瘤（Oncocytoma）是第二常见的良性肾细胞来源的肿瘤（仅次于肾血管平滑肌脂肪瘤），在手术病例中，占肾脏上皮肿瘤的5%。肾嗜酸细胞腺瘤的高发年龄在70岁左右，男性多见。大体标本特点为圆形轮廓，红褐色外观，常见中央疤痕。光镜下见细胞呈巢状排列，细胞核轻度增大，细胞质嗜酸染色丰富，电镜下可见丰富的线粒体。 肾嗜酸细胞腺瘤为富血供肿瘤，皮髓交界期显著强化，肾实质期增呈较均匀持续性强化，中央常见疤痕，疤痕呈延迟强化。节段性强化反转（Segmental enhancement inversion）是诊断肾嗜酸细胞腺瘤特异度较高的征象，指的是病灶内具有两个独立的区域，在皮髓交界期（30～40秒）和肾排泄早期（120～180秒）出现强化方式的反转。在皮髓交界期强化显著呈高密度的区域（富含细胞的区域）到了肾排泄早期造影剂廓清而呈相对低密度，而在皮髓交界期呈相对低密度的区域（乏细胞而多间质水肿区域）到了肾排泄早期延迟强化呈相对高密度。节段性强化反转征象的显示率与CT扫描时相的选择密切相关。
图示：节段性强化反转 
鉴别诊断 （1）肾细胞癌：乳头状肾癌为乏血供肿瘤且强化均匀，与肾嗜酸细胞腺瘤不难鉴别。肾透明细胞癌及其他类型肾癌与肾嗜酸细胞腺瘤的鉴别诊断要点主要为: (a)肾嗜酸细胞腺瘤在皮髓交界期和实质期的强化程度高于肾透明细胞癌及其他类型肾癌（皮髓交界期：136±55HU vs. 111±49HU；肾实质期：126±38HU vs. 96±33HU）。特别是肾透明细胞癌在实质期密度下降明显，肾嗜酸细胞腺癌在实质期的持续性强化更具有鉴别诊断的价值。(b)“节段性强化反转”征多见于肾嗜酸细胞腺瘤。(c)“假包膜”征多见于肾癌。 （2）肾血管平滑肌脂肪瘤：主要和乏脂肪的血管平滑肌脂肪瘤相鉴别。血管平滑肌脂肪瘤发病年龄较轻（50岁左右），女性相对多见，平扫密度高于肾实质，杯口征或劈裂征为其特征性表现。
参考文献
1. Woo S, Cho JY, Kim SH, Kim SY.Comparison of segmental enhancement inversion on biphasic MDCT between small renal oncocytomas and chromophobe renal cell carcinomas. AJR Am J Roentgenol. 2013 Sep;201(3):598-604. 2. Takahashi N, Leng S, Kitajima K, et al.Small (< 4 cm) Renal Masses: Differentiation of Angiomyolipoma Without Visible Fat From Renal Cell Carcinoma Using Unenhanced and Contrast-Enhanced CT.AJR Am J Roentgenol. 2015 Dec;205(6):1194-202. 3. Ishigami K, Jones AR, Dahmoush L, et al. Imaging spectrum of renal oncocytomas: a pictorial review with pathologic correlation. Insights Imaging. 2015 Feb;6(1):53-64. 4. Woo S, Cho JY. Imaging findings of common benign renal tumors in the era of small renal masses: differential diagnosis from small renal cell carcinoma: current status and future perspectives. Korean J Radiol. 2015 Jan-Feb;16(1):99-113.
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