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卫某某，女，56岁，2013年10月10日初诊： 主诉：失眠1月余。西医诊断为“重度抑郁症”，一直服用“三辰”等安眠药，每晚仅能睡2小时左右，夜间惊醒十余次，烘热汗出。其人心情抑郁，精神紧张，恶风寒，左侧偏头痛，牙痛，心烦，口干口苦，心慌，耳鸣，乏力，两小腿发凉，纳差，3年来体重下降30余斤，二便调，舌淡红苔白根腻，脉弦。冯世纶教授辨六经为：太阳少阳阳明太阴合病；辨方证为：柴胡加龙骨牡蛎去大黄铅丹加花粉远志菖蒲汤证。用药如下： 柴胡12g，黄芩10g，姜半夏15g，党参10g，炙甘草6g，生龙牡各15g，桂枝10g，茯苓15g，天花粉10g，远志10g，菖蒲10g，生姜15g，大枣4枚，七剂，水煎服，日一剂，并嘱停服西药。 2013年10月17日二诊： 服上药后失眠明显好转，已停服安眠药，每晚能睡5、6小时，耳鸣减，足凉已，口苦已，但仍心悸，口干，左侧偏头痛，尿频，夜尿1-2次，舌红苔白根腻，脉细。 上方加苍术15g，增姜半夏30g，七剂，水煎服，日一剂。 2013年10月31日三诊： 眠可，心悸减，口干已，夜尿1，尿频不明显，左偏头痛较前减轻，枕骨自觉鸣响，纳少，舌自感灼热，夜间明显，汗出不多。舌暗苔白腻脉细。 上方去姜半夏， 加清半夏15g，白芍10g，吴茱萸10g，生石膏45g，七剂，水煎服，日一剂。后随访，继服前方7剂，诸证已不明显。 按：本案先辨六经、继辨方证，初诊根据患者恶风寒、烘热汗出、头痛，此为太阳表证；耳鸣之辨，或为少阳郁热，或为水气上冲，结合纳差，牙痛，心烦，口干口苦，此为半表半里的阳证，即少阳病之小柴胡汤证；结合乏力、腿凉，心慌可辨为太阳太阴、外邪里饮之苓桂术甘汤证；失眠、焦虑、抑郁、烘热汗出，此为太阳阳明合病之桂枝甘草龙骨牡蛎汤证；加花粉清热止渴，针对阳明热；加菖蒲、郁金安神定志解郁，故辨方证为柴胡加龙骨牡蛎去大黄铅丹加花粉远志菖蒲汤证。嘱停服西药，一则防止药物之间的相互作用，影响汤药疗效；二者西药安眠药副作用颇多，每易使患者产生药物依赖，更难入眠。 二诊症状明显好转，可见辨证准确。仍心悸、口干，出现尿频，此为饮重、水气上冲，故加苍术利湿，主治太阴，结合头痛、心悸，为外邪未解，取苓桂术甘汤之意，以解表化饮；增半夏加强降逆化饮之功。 三诊诸证减轻，仍有头痛。顽固性偏头痛多属外邪里饮，饮邪上冲所致，故加白芍，合桂枝以解表，兼调和营卫；加吴茱萸温化寒饮，又加生石膏清阳明之热，兼以佐治吴茱萸之热。胡希恕先生常常以吴茱萸、生石膏寒热并用，治疗顽固性头痛、偏头痛，效果甚好，当然，所治之证，必当有饮逆之象，又有阳明热象，以温中降逆去饮兼清标热。 柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”伤寒八九日，病已传少阳，医者误用下法，症见胸满，则知柴胡证还未罢。湿热上结，故烦惊而小便不利。胃不和，邪热扰神明故谵语。水气外溢，故一身尽重而不可转侧。本方以小柴胡汤去甘草扶正达邪，和解清热为主，加桂枝降冲、茯苓利水、大黄泻下、龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神，用于小柴胡汤证而见气冲心悸，二便不利，烦惊不安者。因此，冯世纶教授认为，本证当属太阳少阳阳明太阴合病。因本方“烦惊、谵语”之症，故常用于精神不安、焦虑、狂痫病等精神疾患。跟师过程中，笔者发现冯世纶教授善用此方治疗多种疾病，常常收到意想不到之奇效。应用时，冯老常根据病情需要加炙甘草，取小柴胡汤之意；去铅丹，因其有毒；或加苍术，兼治太阴，外邪里饮，取苓桂术甘汤之意；或易大黄为生石膏，用于阳明病仅现外证，而腑未实者……通过归类六经（太阳少阳阳明太阴合病），扩大了本方的应用范围，故本方可看做小柴胡汤合苓桂术甘汤（去苍术）合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加大黄。临床中凡符合上述方证，均可考虑应用。 体会：患者心情抑郁，精神焦虑、紧张，一直服用西药治疗，但效不明显，服用安眠药，每日仅能睡2小时，苦不堪言。经方7剂即能收效明显，可见经方的魅力所在。然不可视本方为治疗抑郁症之“专方”，经方的关键在于思维方式，即所谓辨证论治。冯世纶老师治精神疾患的特点，不是重用安神镇静药，而是继承胡希恕先生的学术思想：即中医的辨证论治，其主要精神，是于患病人体一般的规律反应的基础上，讲求疾病的通治方法。中医的辨证施治实质，是适应人体的抗病机制的治疗一种原因疗法。“有是证，用是方；有是证，用是药。”此乃中医愈病之常理，亦当成为每位中医师熟记于心并时时践行之准则。 2014.4.18 于北京 |
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