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作者：朱梦龙 卫某，女，56岁，2013年10月10日初诊。 主诉：失眠1月余。患者在综合医院诊断为“重度抑郁症”，一直服用“三辰”等安眠药，每晚仅能睡2小时左右，夜间惊醒10余次，烘热汗出。 现症：心情抑郁，精神紧张，恶风寒，左侧偏头痛、牙痛，心烦，口干口苦，心慌，耳鸣，乏力，两小腿发凉，纳差，二便调，舌淡红，舌苔白根腻，脉弦。3年来体重下降30余斤。 辨六经：太阳-少阳-阳明-太阴合病。 辨方证：柴胡加龙骨牡蛎去大黄铅丹加花粉远志菖蒲汤证。 方药：柴胡12克，黄芩10克，姜半夏15克，党参10克，炙甘草6克，生龙牡各15克，桂枝10克，茯苓15克，天花粉10克，远志10克，菖蒲10克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服，日1剂，并嘱停服西药。 二诊：服上药后失眠明显好转，已停服安眠药，每晚能睡5-6小时，耳鸣减，足凉已，口苦已，但仍心悸，口干，左侧偏头痛，尿频，夜尿1-2次；舌红，舌苔白 根腻，脉细。 上方加苍术15克，增姜半夏为30克，7剂，水煎服，日1剂。 三诊：眠可，心悸减，口干已，夜尿1次，尿频不明显，左侧偏头痛较前减轻，枕骨处自觉鸣响，纳少，舌自感灼热，夜间明显，汗出不多。舌暗，舌苔白腻，脉细。 上方去姜半夏，加清半夏15克，白芍10克，吴茱萸10克，生石膏45克。7剂，水煎服，日1剂。 继服前方7剂，诸症已不明显。 按：本案先辨六经、继辨方证。 初诊： 1恶风寒、烘热汗出、头痛----为太阳表证（桂枝对应之）。 2耳鸣之辨，或为少阳郁热上攻耳窍，或为水气上冲耳窍；本案伴见心烦，口干口苦，牙痛；纳呆-----为半表半里的阳证，即少阳病（小柴胡汤对应之）。 3乏力、腿凉，心慌----为太阴水饮证（苓桂术甘汤对应之）。 4失眠、焦虑、抑郁---为桂枝甘草龙骨牡蛎汤证； 5加花粉，清热止渴----针对阳明热； 6加石菖蒲、郁金，安神定志解郁----针对失眠症状。
二诊：症状明显好转。头痛，为外邪未解；心悸、口干，尿频，为水饮重、水气上冲之证，故加苍术，合成苓桂术甘汤，以解表-化饮；增半夏以加强降逆化饮之功。 三诊：诸症减轻。但仍有头痛。顽固性偏头痛多属外邪+里饮，饮邪上冲所致，故加白芍，与桂枝合成桂枝汤，以解表兼调和营卫；加吴茱萸温化内里寒饮；加生石膏清阳明之热，并佐制吴茱萸之热。 胡希恕先生常以吴茱萸、生石膏寒热并用，治疗顽固性头痛、偏头痛，效果甚好，当然，所治之证必当有“太阴水饮冲逆之象+阳明热象”。 柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条，伤寒八九日，病已传少阳，医者误用下法，症见：胸满，知柴胡证未罢； 阳明热扰神明故谵语； 太阴水饮与阳明之热结滞，故小便不利；上冲扰动心神，故烦 惊； 水气外溢，故一身尽重而不可转侧。 本方以小柴胡汤去甘草扶正达邪、和解清热，加桂枝降冲；茯苓利水、大黄泻下；龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神，用于小柴胡汤证而见气冲心悸；二便不利；烦惊不安者。 因本方主治“烦、惊、谵语”之症，冯世纶教授常用于治疗精神不安、焦虑、狂痫病等精神疾患。应用时常加入炙甘草，取小柴胡汤之意。去铅丹，因其有毒；或加苍术，取苓桂术甘汤之意，兼治太阴里饮；或易大黄为生石膏，用于阳明病仅现热证，而腑未成实者。 通过归类六经（太阳-少阳-阳明-太阴合病），扩大了本方的应用范围，本方可看做是小柴胡汤合苓桂术甘汤（去苍术）合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加大黄，临床中凡符合上述方证者，均可考虑应用。
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