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（五） 论“到气才可清气”，不可早投寒凉 温病气分证范围广泛，凡卫分证已罢而又未现营血症状的证候，都可列入气分证。如阳明经热证，阳明腑实证，太阴湿热证，三焦湿热证，热郁胸膈证，痰热阻肺证等等。温病发展至气分证，热势方盛，正气未衰，故当清之。用“清气”一词概括气分证治法，可谓高度概括了。叶氏在论述气分证治原则时提出了“到气才可清气” ，可谓寓意深远，值得后学认真思考其言外之 意。赵氏认为，“到气才可清气”一语提出了温病气分证治疗中的一条重要原则，即邪未到气时不可早用清气药，邪未完全入于气分时，不可纯用清气。这里的“清气”特指寒凉直折之 品， 如生石膏、黄连、黄芩等。 气分证中以热盛于经最为常见，清气法中以寒凉之剂最为常用。 所以人们常常把“清气”单纯地理解成寒凉直折。临床上一见高热不退，便谓气分实热，起手便投大剂寒凉以冀退热，因而常常导致早投或过用寒凉。温病中卫气营血四个阶段并无截然的分界，邪气自卫入气有一个转化过程，常常出现气分证已起而卫分证尚在，或出现卫气同病的 情况。即使邪已完全入于气分，在其初入之时也仍有从卫分宣解的可能。此时若早用或过用寒凉，就会冰伏其邪，所谓“寒则涩而不流” ，寒则凝，气机涩滞，三焦不通，腠理闭塞，邪无由出。 在温热病导致变生火郁，在湿热病，导致冰伏，徒以增加治疗的困难。在临床治疗温热病实践中， 由于早投或过用寒凉而导致误治的情况很常见。 赵氏经常应邀到各大医院会诊疑难病例， 所遇温热病高热持续不退， 甚至昏迷不醒， 大多数都是由于过早地使用了大量的寒凉剂所致。 至于救治这类被寒凉所误的病例，赵氏每令即刻撤去寒凉之剂，改投宣阳解郁，宣展气机， 常可收效于数剂之间，赵氏总结其一生治温病经验，悟出了治温病不得滥用寒凉的道理。体会到叶天士所说“到气才可清气”一语的精妙寓意，在于不可早用和过用寒凉。所以赵氏常常告诫， 切不可一见高热，便用寒凉，只以为寒凉可以折热，殊不知寒凉闭涩气机，使邪热无外泄之机。 热在于卫，疏卫便可退热，热初入气，仍可从卫分透解。总之要使邪热有外泄之路，就须避免早投或过用寒凉。这是赵氏一生治疗温病的重要经验，也是对叶氏温热论治的一个发展。至于时下有学者提出温病截断疗法，谓邪未入气先清气邪未入营先清营，以断绝邪热传变之路。此一 观点，确有超越前人之见，只是与临床实际未合。尚需经大量的临床检验，方可论其价值。 （六） 论“透热转气” “透热转气”是叶天士为温病营分证所立治法。叶氏说“入营犹可透热转气” ，对此如何理解？传统的看法是温病邪初入营阶段，仍可转出气分而解。持这种观点的人常常举吴鞠通清营汤为例，方中大队凉营养阴药中加入银花、连翘、竹叶等清气之品，具有导邪出营达气的作用。实际上，清营汤确实具有透热转气的作用，也完全可以作为透热转气的一个代表方。然而，如果因此就把透热转气仅仅看作是邪初入营阶段的治法，并局限在清营和清气并用的范围里，那就不能全面反映出透热转气对于温病证治的普遍的指导意义了。 赵氏认为“透热转气”是温病营分证整个阶段的治疗原则，它的意义在于为温病营分证治指示了正确的治疗方向。这个方向就是给邪气以向外泄越的出路，使营分之邪转出气分甚至由卫分透解。 营分证是温病发展过程中较为危重的阶段，治疗的正确与否至关重要，治疗得法则病有转机，治疗失误则必加重。营分之邪多由气分传来，或可由卫分直接陷入营分。营分证的病机特点是营阴受损，心神受劫，临床特征是身热夜甚，夜寐不安，斑点隐隐，神识昏糊，舌绛无苔或少苔。基本治法当然是清营养阴。但是营分之热并不能消解于无形之中，必须外泄有路方能透出。 最捷径的外泄之路就是转出气分而解。正所谓由何者而来，仍由何者而去。但入营之邪不可能自然而然地转出气分，在未经正确治疗的情况下，邪热久羁，营阴日耗，热盛动血，最终必然深入血分。营分之邪不能自然转出气分的原因是由于气营之间存在障碍，如痰浊、水湿、瘀血、 宿食 等，邪热与上述有形之物互结，胶固不解，阻碍气机，三焦不畅，致使营分之邪难以向气分 透发。 故透热转气的关键就在于消除这种邪热互结的阻碍，宣畅气机，疏调三焦，如此则营分之热 邪得以宣透，达于气分而解，或可经由卫分宣散。
至于营热转出气分的标志，最重要 的有两点：
当以此为验。
赵氏此论澄清了对“透热转气”的模糊认识，揭示了“透热转气”的实质在于给 邪气以 出路，对于指导温病临床辨证施治具有很重要的意义。 （七） 论湿热为病尤忌寒凉 湿热病难治。湿与热合，如油入面，难解难分，阻碍气机，闭塞三焦，缠绵难愈。若见识不 到，经验不足，往往误治。 故吴鞠通曾明确指出湿热病治禁有三：
确是湿热病治疗中当遵循的原则。除此三禁之外，还有一禁，吴氏未曾提出，即湿热病当忌寒凉。这是赵氏历经大量临床实践得到的结论。临床治疗湿热病误用大剂寒凉药的情况十分常见。这是因为湿热病多有发热，且久不能退，医者一见发热不退，便思“热者寒之”，而投寒凉之剂。患者及其家属， 多因不晓寒凉的危害，往往恣食冷饮，及冰镇瓜果之类，也能闭遏阳气，加重病情。湿为阴邪， 其性粘滞，与热相合，热伏于中，湿裹于外，致热不得外达。治疗当先化其湿，湿郁开则热易外透。 若误用寒凉，更伤阳气，寒则涩而不流，气机更加闭郁，湿郁势必加重，热势愈难外透，甚至因此而逼热入营，导致神识昏糊。故寒凉大剂在湿热病不可轻投。赵氏总结其临床救误之经验， 根据被寒凉所伤的程度不同，把湿热病分为湿阻、凉遏、寒凝、冰伏四个阶段，析其原因，举 其证 候，立其救治方法，对临床治疗湿热病极有指导意义，略述如次。 １.湿阻： 凡湿热病初起多为湿阻，即湿邪阻滞气机，病在上焦。 肺卫为湿邪所阻，营卫不和，症见周身困重酸楚，湿热蔽阻，清阳不升，则头晕重沉； 湿阻肺气失宣则胸闷，咳嗽， 甚则作喘，舌白苔润，脉濡缓滑。 治宜辛散轻扬宣郁化湿。药如:大豆卷、炒山栀、前胡、杏仁、浙贝母、 茅芦根等。 若湿阻于中，脾为湿困，升降失司，症见胸脘痞闷，呕恶纳呆，便溏不爽，若热蒸湿动，弥漫周身，即见倦怠乏力，四肢沉重，面垢头晕等， 治当芳香化湿，辛开苦泄。 药如：藿香、佩兰、陈皮、半夏、厚朴、杏仁、大腹皮、黄芩等。此等治法，皆是先开其湿郁，俾湿郁开则热邪易泄。若治不如法，早投寒凉，必湿郁增重而成凉遏也。 ２.凉遏： 感受湿热之邪，湿阻未开，又恣食冷饮，或食凉过度，或误服寒凉之剂，致 寒凉凝涩，遏阻中阳，气机为之闭塞。 症见胸脘痞闷增重，憋气堵满，时时叹息，周身酸楚沉重， 大便溏薄，小便不畅，舌红苔白腻滑，脉沉濡缓。 治宜辛苦微温，开湿郁，畅中阳，以利三焦。
如此则凉遏除，湿郁开，方可再议清热。 ３.寒凝： 此多见于素体中阳不足之人，复感湿热之邪，邪从阴化，归于太阴，湿邪较 重，湿盛则阳微。 患者不知，过饮冷物，医者妄投寒凉滋腻，湿为水类，遇寒则凝，阻滞气机，致一身气机窒塞不通。 症见胸脘痞闷，堵憋欲喘，腹痛阵作，大便溏泻，小便清白，舌淡苔白腻水滑， 脉沉软而涩。此属寒凝湿邪闭阻气机，非辛温不能驱寒开凝通闭. 药用：桂枝尖、苏叶梗、草豆蔻、 生 姜等辛温之剂，解其寒凝，开通闭结。此为权宜之计，药后脉沉渐起，舌苔渐化，胸脘憋闷 减轻， 为寒凝已开，即须随证转方。盖辛温之剂不可久服，防其增热。 ４.冰伏： 冰伏较之寒凝更重。多见于素体阳虚者感受湿热，而湿盛阳微，复暴饮寒凉， 中阳更伤，或迭用寒凉重剂，一误再误，湿热之邪为寒凉所凝成冰冻之势，又有湿热病高热不 退， 医用冬眠疗法，置冰袋，睡冰毯，强制降温，冰伏其邪，逼邪入里，气机为寒冷所闭，阴阳 之气不 相顺接，阳气不达于四末。 症见面色惨白或青灰，神识昏糊，胸脘痞闷已极，四肢厥冷，少 腹绞 痛，舌胖质淡苔白水滑多液欲滴，脉沉伏或沉迟。 冰伏既成，则非辛温燥烈之品不能解之。 须用四逆、理中方法，温散阴寒开郁通闭。 药用：干姜、肉桂、川椒、草蔻等物，一俟寒散冰释， 见舌苔化，面色润，脉象起，神志清，即刻停服，不可过用，须防化燥增热。 （八） 论湿热为病治重宣畅气机 湿热病湿与热合，胶结难分。湿为阴邪，其性重浊粘腻，热为阳邪，其性燥烈发扬。二 邪相 合，无形之热以有形之湿为依附，湿郁则热愈炽，热蒸则湿愈动，遂弥漫于内外表里，充斥 于三焦上下。三焦者，水谷之道路，气机之终始。其所以主持诸气，化水谷，行津液，维持人体水液代谢之动态平衡。
若湿热阻滞于三焦，则势必影响气机之运行，以致三焦不畅，气机不通，气化不行。 上焦心肺所居之地，本为清旷之区，反为湿热浊邪盘踞，肺失清 肃，精 微不布，清阳不升，在上清窍不利，为耳聋，为目昧，为鼻塞不闻香臭，为口淡不知谷味， 为表情淡漠如无欲状，甚则心神被蒙，神识昏糊错乱，昏不知人； 中焦脾胃为湿热浊邪所困，升降之枢机受制，当升者不升，当降者不降，当变化者不得变化，气机升降失司，则呕恶吐利痞闷胀满疼痛诸证生焉； 下焦湿热阻滞则气化不行，清浊不分，二便失常，为肿，为胀，为满，为痛，或小便涩 滞，大便泄泻，或二便闭塞，水湿浊毒不得排泄，蓄积成毒，湿浊上逆，为关格呕逆，甚则神昏如蒙矣。 凡此种种，皆是湿浊蕴热之为害，总其病机，不外湿邪阻滞，气机不利，三焦失畅， 湿郁则热生，热蒸则湿动，湿不去则热难清。 故治湿热病必祛湿，祛湿之法必先调畅气机，调气之法必 先宣肺。 肺主一身之气，其位最高，为水之上源，有通调水道之功。 肺气得宣则下通水道， 旁彻皮毛，三焦畅通，腠理开达，一身之气布，一身之湿亦化。发热可除，水肿可消，二便可调， 神迷 可清。宣肺利湿有提壶揭盖之效，源清流畅之功，凡治湿者，不可不知也。 三焦之湿侧重虽各有不同，然其治疗之法调气则其要一。
赵氏此论，既得汪逢春先生之真传，又 经赵 氏６０年临床之灵悟，可谓治湿之法虽多，而一言以蔽之，曰：宣畅气机而已矣。 （九） 论“火热可清，火郁当发” 温热病以火热为主， 治宜清法为正治， 此人皆知之。“热者寒之” 又云 经言，“治热以寒”， 皆 是寒凉以治火热。故曰“火热可清” 。 又有“火郁”一证为临床所常见，其病机与证候与单纯的火热证不同，治疗也不可单用寒凉清之，而当治以宣透之法，发越其郁结之热邪，故曰“火 郁当发” 。鉴于临床上常常出现不识火郁证而致误治的情况，赵氏着重阐发“火郁当发”的道理， 对于温热病的辨治极有指导意义。 火郁和火热不同，也可以说是温病中两个不同的阶段。火郁证失治可以发展为火热证； 火热证误治可以转化为火郁证。 二者在病机上的不同点在于： 单纯的火热证为无形之热邪，其性发扬于外，故可一望而知，临床表现为高热，口渴，心烦，大汗出，便秘，溲赤，脉象洪大 且数，舌红苔黄且干等。因其无形之邪热充斥表里内外，并无其他有形之邪的阻碍，故可寒凉直折， 清泄而愈。 火郁证的病机关键在于无形之邪热被有形之邪所阻闭而蕴郁于内，不得发越，甚至火热之邪与有形之他邪如湿浊、痰饮、宿食、瘀血等胶结难分，愈郁愈热。又有一种火郁证的产生，是当火热炽盛之时过用寒凉，寒则涩而不流，闭塞气机，致火热内闭而失外泄之机。经 言 “微者逆之，甚者从之，逆者正治，从者反治” ，仅以病甚须用反治法从治，譬如火热极盛之时，不 可骤用寒凉正治，须佐宣散之品，因势利导，宣透热邪外泄。若骤用大剂寒凉，则势必闭遏热邪于内，不得外泄，而成火郁证。 火郁证的表现也为发热不退。此外又有一些特殊征象可供鉴别。 从脉象看，多见沉涩，或沉细滑数，若湿重可见沉濡，火热为寒凉或湿邪闭郁于内，不能发 扬于外，故脉必沉取方得，沉则为郁，涩则气滞，脉愈沉，郁闭愈重，此为火郁证的重要依 据。 从舌象看，舌质红赤而舌苔厚腻，上罩浮滑，甚至伸舌则水滑有如欲滴状。火热蕴郁于内则舌必红赤，寒湿闭阻气机则舌苔厚腻水滑。 常见于火热证过服寒凉，或暴饮冷物，或平素 湿 饮太重，火热难以透泄外达。 火郁证的见证不一，其最有诊断意义的有三： 其一，心烦躁急特甚。因火热闭郁于内， 不 得外泄，故发为躁烦，心中愤愤然，若无可奈何状，阵阵烦急，夜寐梦多。 其二，四肢厥逆 明显。 火郁于内，气机闭阻，阳气不达于四末，故常见四肢逆冷，甚则过肘过膝，状若阴证，实为 热厥， 所谓热深者厥亦深，热微者厥亦微，火郁愈重，厥逆愈深。 其三，面色晦暗滞浊，色调不匀。 火 热被寒凉所折而内郁，寒则涩而不流，气血凝滞，阳气不达于面，故色必晦暗滞浊，浓淡不 匀，或 泛青灰色。 以上脉沉、舌红苔滑、躁烦、厥逆、面晦等征象是火郁证的主要特性。再察其病史，有 过服 寒凉或暴饮冷者，其必为火郁无疑。治之切勿重蹈覆辙，再投寒凉。而应宗《内经》 “火郁发 之” 之旨，用宣阳解郁疏散之法，先开其寒湿之闭郁，宣畅气机，疏通三焦，则腠理开，营卫和， 自然 汗出而解。火郁当发，非谓发汗，乃宣阳疏解，透热外泄。故曰“火热可清，火郁当发” ，明 此二 者，为辨治火热为病的第一吃紧功夫。 （十） 论伏气温病有发于髓 温病依其发病类型可分为新感温病和伏气温病。新感温病温邪从口鼻吸受而来，感而即 发，初起以肺卫见症为主，病变的发展基本上依据卫气营血的次第传变，由浅入深。伏气温 病 先感受邪气，未即时发病，邪气久伏于体内，适时而发，发则以内热炽盛为主要特征，初起 便有营血见症，若治之得法，营血伏热可转出气分而解。此为传统看法，古人论之甚详，人所共知 也。又有一种病发于髓，亦属伏气温病的范围，乃赵氏之创见，尚未见于文献报道。赵氏认为有些病根深沉，或因邪毒深伏，或因毒物损伤，或因先天禀受，当其未发之时，或与常人无 异，而 一旦发病则病势重笃，或反复发热，或大片瘀斑，或多种出血，或重度贫血，或迅即消瘦衰 弱，其症虽多营血见症，然不可单以营血证视之。因其多根源于骨髓造血系统受损，造血功能障碍或异常，并常伴有免疫力低下，故又常见继发性感染。如白血病，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，过敏性或原发性血小板减少，原因不明的全血细胞减少，某些放射病，化学物质中毒或其他原因导致的骨髓损伤或骨髓功能抑制等。这类疾病常可表现出贫血虚损衰弱的证候，但究其 病本仍属毒在骨髓，治疗切不可因其状若“虚”而妄投补剂。只可清营凉血化瘀祛毒为主， 因其 邪毒久蕴，阴血必伤，故可酌情养血育阴。如此则可保其长期稳定，以其步步为营，稳中求进， 切不可希图速效而蛮补浪攻。虽其证候繁复，不可一概而论，但总以凉血化瘀为基本治则， 务 以调整恢复其脏腑功能为基本目标，俟其功能复常则诸症自消矣。主张“自力更生” ，而不依 赖 “外援” ，这是赵氏的一贯观点。如对重度贫血病人，也不轻易主张输血，而是用药调理，使 其造 血功能好转，体内自己生出血来。 赵氏这一伏气温病有发于髓的观点是对叶天士卫气营血理论的一个补充和发展。对于辨 治类似血癌、艾滋病这样的疑难病有其指导意义。 I 声明信息： 本文选自：网络。本公众号所分享文章仅供参考学习之用。发布内容若存在不当使用的情况，可随时和我们联系。转载请保留版权信息。文中涉及所有方剂药物及治法为学习参考之用，非专业人士请勿试药！ |
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