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王 坤 摘要：刘爱民教授擅于辨证治疗皮肤科疑难病，每以温补之法治疗皮肤科难治之疾，取得良好效果。例举温补法治疗银屑病、慢性荨麻疹、慢性湿疹。 关键词：刘爱民 辨证论治 温阳法 刘爱民教授为河南中医学院主任医师，硕士研究生导师。从事皮肤科临床、科研、教学工作二十余年，医理渊博，经验丰富，擅长辨证治疗皮肤疑难杂症，疗效卓著。余有幸随师侍诊，获益良多。近见吾师每以温阳法治疗皮肤科难治之疾，效如桴鼓，现将其经验整理报道如下，以飨同道 1 病案举例 1.1 银屑病 患者尹某，女，29岁，2009年2月1日初诊。主诉为全身出现鳞屑性红斑4个月。自去年10月全身出鳞屑性丘疹及淡红斑，时痒，曾在外院治疗无明显疗效。现全身皮疹均为黄豆大小鳞屑性丘疹及小片红斑，轻痒，伴纳差，腹胀，便溏，月经周期短，畏寒肢冷，易感冒。舌淡胖，苔白腻，脉弱。 辨证：阳虚外寒，脾胃虚弱。 治法：温阳散寒，益气健脾。 方药：炙麻黄6g，制附子9g先煎，桂枝10g，生黄芪20g，防风12g，炒白术10g，云茯苓30g，砂仁9g后下，赤芍15g，蜈蚣2条，甘草5g，水煎服，每日1付，连服7日。药后皮损大部消退，仅下肢剩有少许皮疹。舌淡，苔腻淡黄，脉右弱，左平，仍纳差，腹胀，便溏。中药原方去甘草，加炒山药15g，栀子10g，川朴7g。又服半月后皮损消退而愈。 按语：银屑病是临床常见并易复发的慢性炎症性皮肤病，俗称“牛皮癣”，中医病名为“白疕” 。本病缠绵反复，顽固难愈，复发率高，常给患者带来极大的痛苦，是国内外皮肤科领域重点研究防治的皮肤疾病之一。中医各家治疗银屑病的方药及经验不尽相同，但治疗大法则基本一致。针对银屑病血热、血瘀、血燥、血虚等证型，分别给予清热凉血、活血化瘀、养血润燥、滋阴养血等治疗法则。刘教授在临床中发现，有相当多的患者屡用大剂量凉血解毒或除湿清热方无效甚至加重的病例，而且这些患者在顽固性银屑病中占有相当比例。他们的共同特点为病程较长，素用凉血解毒或除湿清热之剂不效，多伴有胃肠不适，冬季则皮损加重，大便溏薄，畏寒，易感冒，皮损淡红或暗红，舌淡白而胖，脉弱。根据这些皮损特征和患者全身症状辨证，大胆使用温阳之剂治疗，取得了较好的疗效。本例患者素易感冒，故卫表不固，易受风寒；畏寒肢冷，为阳虚之证；纳差，腹胀，便溏，舌淡胖，苔白腻均为脾虚之证。根据皮损及患者整体症状，辨证为阳虚外寒，脾胃虚弱证，方以麻黄附子细辛汤加减。方中炙麻黄、附子温阳散寒；桂枝温经散寒，调和营卫，助炙麻黄、附子解表散寒；生黄芪、防风、炒白术益卫固表； 云茯苓、砂仁、炒白术健脾除湿；蜈蚣、赤芍凉血活血解毒；甘草调和诸药，共收温阳散寒，益气健脾之效。复诊根据病情变化，随证加减，取得了较好的疗效。 1.2 慢性荨麻疹 患者王某，男，43岁，2008年8月16日初诊。主诉为全身出风团，瘙痒8个多月。现8个月前全身出现风团，瘙痒剧烈，限于四肢伸侧，曾在多家医院治疗，服“依巴斯汀”等抗组胺药物可控制，停药则发。患者素易感冒，遇天冷则风团出，消退较快，风团如黄豆大小，瘙痒，纳差，二便调，舌淡红，苔白腻，脉弱。 辨证：卫阳虚弱 脾虚湿蕴。 治法：温阳固表 健脾除湿。 方药：生黄芪20g，桂枝9g，制附子9g先下，防风15g，苍术15g，陈皮9g，白鲜皮30g，地肤子30g，生姜3片，大枣5枚，炙甘草6g，水煎服，每日1付，连服7日。药后风团仅出一次而未再出，舌尖红，苔黄腻，脉弱。中药初诊方加栀子12g，赤芍12g，水煎服，每日1付，连服7日。三诊，风团仅为一小片红斑，轻微瘙痒，舌尖红，苔白，脉弱。中药方遵二诊，水煎服，日1付，连服10日。四诊，风团10日未出，遇冷亦未再出风团，自觉体质增强，舌尖稍红，苔白，脉弱。守二诊方，水煎服，每日1付，连服20日。半年后电话随访，风团一直未出，遇冷亦无不适感，一般情况好，嘱患者多锻炼身体，不适随诊。 按语：慢性荨麻疹是指风团反复发作超过6周以上者。为一种反复发作、顽固难治的变态反应性皮肤病, 病因与发病机制复杂, 目前西医抗组胺、糖皮质激素等药物多可暂时控制症状, 但停药则易于复发, 常可多年甚至数十年。刘教授在临床中发现本病往往虚实错杂, 寒热夹杂, 故从形体、面色、精神、饮食、睡眠、月经、二便、舌脉等各个方面获取信息, 详加辨证。凡风团反复日久，素易感冒，形体瘦弱，畏寒肢冷，遇冷风团易出，多为卫阳虚弱之证，治以温阳固表，祛风止痒，每获良效。本例患者，素易感冒，风团遇天冷则出，为卫阳虚弱之证；纳差、苔白腻为脾虚之证。治宜温阳固表，健脾除湿；方以桂枝汤加减。方中制附子温阳散寒，振奋阳气，达邪外出；桂枝温经散寒，调和营卫，助制附子温阳之力；生黄芪、防风、生姜益卫固表，祛风散寒；苍术、陈皮健脾除湿；大枣顾护胃气；白鲜皮、地肤子祛风止痒；甘草调和诸药，复诊随证加减，数诊而愈。 1.3 慢性湿疹 患者王某，男，72岁， 2008年2月26日初诊。患者半年前无明显诱因全身出现丘斑疹、丘疱疹，伴瘙痒，反复发作。曾服抗组胺药治疗，效欠佳。现全身见密集丘疱疹、红斑，剧痒，常流清涕，手足不温，纳可，大便干，畏寒。舌淡红，苔花剥，有裂纹，脉稍弱。 辨证：阳气不足 湿邪内蕴。 治法：温阳益气 祛湿止痒。 方药：制附子6g ，桂枝9g ，熟地黄20g，山萸肉12g，云茯苓20g，陈皮9g，苍术15g，防风20g， 生黄芪18g，白鲜皮30g，地肤子30g，泽泻9g，水煎服，每日1付，连服7日。二诊，药后皮损消退，遂停药，3月14日又有红斑出现，仅有少许脱屑，瘙痒轻，舌脉同前，守原方继服。三诊，皮损完全消退，最近常有盗汗，舌淡红，苔少，有裂纹，脉稍弦。中药初诊方加牡丹皮9g，山药18g，续服善后。连服15剂后症状解除后停药。随访至今未见复发。 按语：湿疹是临床常见慢性复发性瘙痒性皮肤病,以皮疹形态多、易于渗出、病程迁延和有复发倾向为特征。其临床表现复杂,包括红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液、结痂,伴有瘙痒,后期则以皮肤肥厚、苔藓样变为主。本病病程缠绵,病情时轻时重,常迁延数月、数年而不愈。刘教授在临床中每遇皮损反复发作，颜色较暗，常伴手足不温，纳食稍凉即有腹泻便溏，畏寒，舌淡红，苔白，脉沉弱者，皆辨为阳虚证湿疹，处方中多加入温阳通脉类药物诸如：制附子，桂枝，肉桂，山萸肉等药，有助于温化燥湿，加速对湿邪的驱除。本例患者常流清涕，手足不温，畏寒，皆为阳虚之证，治宜温阳祛湿。给予制附子、桂枝温阳散寒，温化寒湿；熟地黄、山萸肉滋补肾阴，利湿不忘顾阴；苍术、陈皮、云苓、泽泻健脾化湿；生黄芪益气健脾；防风、白鲜皮、地肤子祛风止痒。药后皮损消退，复诊随证加减，数十剂而愈，至今未发。 2.小结：在临床上刘教授擅于辨证治疗难治性皮肤病，辨证功力深厚。坚持局部辨证与整体辨证相结合，根据病患的脉症，详细检查，不拘泥于固定的证型和处方，灵活化裁 不盲目滥用温补，而是在辨证正确的前提下，确立相应治则，往往会取得满意的疗效。总之，温阳法应根据患者的临床症状，以出现阳虚寒凝、郁滞不通为宜。具体症状可轻可重，可多可少，包括既有神疲乏力、少气懒言、自汗、蜷卧嗜睡、脉虚弱无力等气虚证，又兼有畏寒肢冷、四肢不温、腰背发凉、口淡不渴、尿清便溏、面白舌淡等阳不制阴，寒气内盛的症候，此时若在汤剂中适当加入温阳、通阳之品，可获显著疗效。故临床应用温补之法时，需在辨证正确的情况下使用，切忌滥用温补，欲速而不达。 |
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