 一．STEMI病因及临床表现 1. STEMI发病机制 冠状动脉粥样硬化基本病变分为三期，包括脂纹期、纤维斑块期及粥样斑块期。血栓将管腔全部堵塞后在心电图上表现为ST段抬高，这一类疾病被称为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。 2. STEMI病理学特征 冠脉闭塞20~30分钟，心肌少量坏死，开始AMI病理过程。1~2小时绝大部分心肌呈凝固型坏死，心肌间质充血、水肿，并伴大量炎症细胞浸润。坏死的心肌纤维溶解为肌溶灶，逐渐形成肉芽组织，累及心室壁假全层或大部分。心电图相继出现ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。 3. STEMI先兆表现 （1）新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝化甘油疗效差。 （2）伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰等症状。 （3）心电图：明显的ST-T改变。 4. STEMI体征 （1）心界：轻至中度增大。 （2）心率：多加快，少数可减慢。 （3）第一心音：减弱，可出现第四心音奔马律、心包摩擦音、收缩期杂音。 （4）血压：一般情况下降低，且可能不再恢复。 （5）其他：有与心律失常、休克、心力衰竭相关的其他体征。 5. 临床表现 （1）疼痛 疼痛是最先出现的症状，多发生在清晨；疼痛部位及性质与心绞痛相同，但诱因不明显；程度较重；持续时间长；休息和含服硝酸甘油不能缓解。 （2）全身症状 全身症状在疼痛发生后24~48小时出现，程度与梗死范围呈正相关。表现为发热、心动过速、白细胞升高和ESR增快等。发热一般在38°C左右，可以持续一周。 （3）胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐和上腹胀痛的症状，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低导致组织灌注不足有关。重症者甚至会出现呃逆。 （4）心律失常 70~95%患者会出现心律失常，且多发生在起病1~2天，24小时内最为多见。室性心律失常出现频率最多，尤其是室性期前收缩，其中R on T常作为室颤先兆。 （5）低血压和休克 胸痛发作以后血压下降是常见的表现。如果患者疼痛缓解、收缩压仍低于80 mmHg，并且伴有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、神志迟钝甚至晕厥等症状，应考虑为休克。约20%的患者会发生休克，且主要为心源性休克。 （6）心力衰竭 心力衰竭主要表现为急性左心衰。在发病的最初几天或者疼痛、休克好转的阶段发生，发生率为32~48%。右心室MI刚开始就出现右心衰竭，伴血压下降。 AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭，以Killip心功能评分分级。 6. 辅助检查 （1）血液检查 发病24~48小时后白细胞升高，中性粒细胞增多，红细胞沉降率增快，C蛋白反应增高，均可持续1~3周。 （2）心肌坏死标志物 肌钙蛋白I或T是特异、敏感的重要指标；肌酸激酶同工酶（CK-MB）是特异性最高的标志物；肌红蛋白是最早出现的标志物。 表1. 心肌标志物变化时间 二．STEMI治疗策略 1. 溶栓 AMI早期使用具有溶解血栓作用的药物，将血栓溶解，冠脉再通，使心肌重新得到血液灌注。 溶栓适应证 （1）症状出现<12小时，无溶栓禁忌证，至少相连2个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1 mV的STEMI患者； （2）症状出现<12小时，无溶栓禁忌证，有新发生或被认为新发生的完全性左束支传导阻滞的STEMI患者。 溶栓绝对禁忌证 溶栓的绝对禁忌证包括脑出血、脑血管结构异常、颅内恶性肿瘤、3个月内患有缺血性脑卒中、可疑主动脉夹层、活动性出血或出血体质、3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤、2个月内颅内或脊柱内外科手术。 2. 直接PCI 通过导管技术，抽吸血栓或在闭塞的冠脉管腔中置入支架，改善心肌的血流灌注。 直接PCI适应证 · 症状发生<12小时的STEMI患者、伴有新出现的左束支传导阻滞的心梗患者； · 症状出现在12~24小时的患者，具有以下一项或多项条件时可考虑直接行PCI： ①充血性心力衰竭； ②血流动力学和心电活动不稳定； ③持续性缺血症状。 3. 冠脉旁路移植术（CABG） 在升主动脉根部及病变冠脉梗阻段的远端建立一条血管通路，使心脏搏出的血液绕过冠脉病变部位，流向冠脉狭窄或梗阻处的远端，改善冠脉血流灌注。 CABG适应证 （1）PCI失败，但仍发生持续性疼痛、血流动力学不稳定，且冠状动脉解剖适合于手术的患者。 （2）持续或反复出血，药物治疗无效，有相当数量的缺血心肌，不合适进行PCI或溶栓治疗，且冠状动脉解剖适合于手术的患者。 三．再灌注治疗方式的选择 1. 根据PCI资质和救治时间选择再灌注策略 图1. 2017 ESC STEMI指南。 2. 直接PCI和溶栓均可以作为再灌注治疗的合理选择 来自法国注册观察性研究（FAST-MI研究）显示，与未接受再灌注治疗的患者相比，直接PCI（校正后HR=0.57，95%CI 0.43~0.74）和溶栓（校正后HR=0.48，95%CI 0.35~0.68）的患者死亡率均显著降低，见图2。 图2. 再灌注治疗的5年累计生存率。 3. 基于国情，药物溶栓仍然是再灌注治疗的主要策略 （1）溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓是较好的选择。 （2）发病3小时内的患者，溶栓治疗的短期疗效和直接PCI基本相当。 （3）左束支传导阻滞、大面积梗死患者溶栓治疗获益较大。 （4）溶栓治疗不受转运和急救体系影响，保证STEMI救治的时效性。 |
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