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60多年前，前列腺癌的内分泌治疗开创了恶性实体肿瘤内分泌治疗的先河，纵观前列腺癌的疾病进程，从早期局限性到转移性疾病，甚至在疾病末期的去势抵抗性前列腺癌的疾病阶段，都能发现内分泌治疗的身影，去势治疗已经成为晚期局部和转移性前列腺癌的基石。历史上有两座诺贝尔生理学与医学奖的奖杯与前列腺癌的去势治疗有关， Huggins 教授在1941年首创手术去势治疗，因此获得了1966年的诺贝尔奖；Schally教授和Guillemin教授因首次成功提取GnRH（Gonadotropin-releasing hormone, 促性腺激素释放激素）被颁予1977年诺贝尔奖。十九世纪90年代LHRHa（luteinizing hormone-releasing hormone agonist，促黄体生成激素-释放激素类似物）研发成功，至今药物去势治疗已经成为NCCN、EAU、AUA和CUA等指南的首选推荐。
随着生物医学的快速发展以及临床治疗理念的不断更新，医生和患者将重新审视去势治疗这一经典的治疗方式，来自北京大学第一医院泌尿外科的蔡林医师在会上分享了他对晚期前列腺癌去势治疗的一些思考。
传统观点认为手术去势后血清睾酮水平更低，但是自1991年以来累计超过20项临床试验的数据已经证实药物去势后的患者睾酮水平与手术去势相似。Cassileth研究[1]进一步证实使用戈舍瑞林的药物去势较手术去势有更佳的生活质量改善。正因如此，药物去势已经逐渐取代手术去势成为前列腺癌内分泌治疗的标准方案。
单纯去势和联合抗雄，即雄激素最大阻断治疗都是临床可选的前列腺癌内分泌治疗手段。2016年NCCN指南和EAU指南均保留了ADT联合非甾体类抗雄药物（如：比卡鲁胺）能改善患者总生存的推荐[2.3]。前列腺癌试验者协作组和中国华西医院的临床试验为联合抗雄治疗提供了数据支持，两个试验的结果均显示联合抗雄治疗较单纯去势治疗降低患者的死亡风险[4.5]。
为了提高患者的生活质量、减少内分泌治疗的不良反应，间歇内分泌治疗往往会成为临床医生的一种选择，但仍需要科学的数据来证明间歇内分泌治疗的疗效以及安全性。最近有两项大型的多中心、随机对照的III期临床研究分别在转移性前列腺癌（SWOG 9346）和放疗后的局限性前列腺癌患者人群中比较持续内分泌治疗和间歇内分泌治疗的效果[6.7]。在转移性前列腺癌患者中，持续治疗优于间歇治疗，仅在广泛性疾病亚组（肿瘤转移累及胸肋骨、头骨、四肢长骨或实质脏器转移）两者疗效相似；对放疗后PSA升高的局限性患者而言，间歇治疗非劣于持续内分泌治疗。SWOG 9346研究在2016年的更新分析中发现间歇治疗组的缺血/血栓事件以及心脏疾病发生率均高于持续治疗[8]。
因此与传统的持续内分泌治疗相比，间歇内分泌治疗无法解决所有安全性的问题，只能对于部分经严格符合间歇治疗适应症的患者群考虑使用。2016年NCCN指南仅在中-低危前列腺癌并出现影响生活质量的明显副反应的患者中推荐间歇内分泌治疗。
由于前列腺癌的去势治疗是一种长期的治疗过程，药物的选择需要同时考虑治疗效果和使用安全性。临床上通常使用患者血清睾酮和PSA水平评估去势治疗的疗效，当去势水平定义为2.8nmol/L时，使用戈舍瑞林较亮丙瑞林有更多的患者达到去势水平（100%比90%）[9]；同样戈舍瑞林治疗能更好的控制血清PSA水平[10]。结合考虑针剂的注射时间以及注射操作的便利性和安全性，实际进行治疗的护士更倾向于选择使用诺雷得安全针注射治疗[11]。
去势治疗作为前列腺癌治疗的基本理念必将随着时代的发展而进步，相信蔡林医师对去势治疗的思索和探究也将为这种经典的治疗方式注入源源不断的活力。 |
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