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疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八/肠痈/大黄牡丹汤（肠痈脓未成）
十八篇里面，重点我们要讲肠痈的部分，而且，这也是《金匮要略》，对于中西医结合，用保守（或称“姑息”）治疗，减少手术的痛苦，这样的情况，为治疗急腹症做出贡献，所以，重点讲一下肠痈的证治。
在讲肠痈之前，我还是把疮痈，特别是痈肿，从这几方面给大家概括一下：
& 病机
就是依据《灵枢·痈疽》篇，所说的，我用语言给大家归纳，就是热毒壅塞，营卫阻滞，进而血瘀，肉腐成脓，这是痈肿，除了从初起脉证给大家分析之后，病机概括，就是热毒壅塞，营卫阻滞，进而血瘀，肉腐成脓。
& 关于辨别有脓、无脓，
这都是从痈肿的局部说起（“以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓”）。
& 全身症状，
应该说和第1条讲的，“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒”，辨证要点在于当“有痛处”。
& 关于“当发其痈”的“发”字，我给大家解释三个意见，供作参考。
所以，痈肿是属于皮肤疮疡外科的一种，它的范围比较广，后世的发展也很多，这是关于痈肿的部分。
下面，来说肠痈，肠痈的概念，我们不按照《中医外科学》强调，肠痈一定是阑尾炎，一定是右少腹部的疼痛。
我现在认为，《金匮要略》里面说的少腹痛，不局限在右少腹痛，应该说，腹之两侧的少腹，包括腹腔、盆腔里面的病变，只要符合它的病机要点，都可以应用的，所以，把治疗范围扩大了。
现在我说肠痈，按照原文给大家归纳的，痈肿发生在肠，症见少腹肿痞，按之剧痛，所以，是一个拒按的情况，少腹肿痞，按之剧痛，甚则肠道内有痈脓的一类疾病，这就是有未成脓，是以大黄牡丹汤为代表的，症见少腹肿痞，按之剧痛等等，作为薏苡附子败酱散的方子里面，其条文所讲的就是，“肠内有痈脓”，张仲景自己肯定地说，“此为肠内有痈脓”，以此为特征的一类疾病，就叫肠痈。
下面，根据这两个条文，我首先讲大黄牡丹汤证，大黄牡丹汤，第4条：
《金匮要略》“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。”（一类）
“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛……”，完了，
为了和淋病作鉴别诊断，他说：
“按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者”。有的书上打印错了，写成“沉紧者”，有的《讲义》有错字，这一定是，“其脉迟紧者”。
“脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。”
首先，为了理顺条文，讲清本义，请大家注意，这又出现了一个倒装文法，就是“大黄牡丹汤主之”这几个字，应该落实在哪呢？
应该在“脓未成，可下之”之后，也就是大黄牡丹汤，应该属于治疗肠痈脓未成的，采取下法的一个方剂。
后面针对脉象进行鉴别，所以，大黄牡丹汤，“方后注”就说，有脓就排脓，没有脓可以下血，“当有血”，等到具体分析时再说。
后面用，“脉洪数者，脓已成，不可下也”，不可下用什么方啊？之后咱们再讲薏苡附子败酱散，是这样的一个情况。
首先，我们来说，“肠痈者，少腹肿痞”，刚才我已经从概念上给大家概括了，就本条来说，它的主症就是“少腹肿痞，按之即痛”。
特别是“按之即痛”的问题，这是在第十篇的时候，我讲腹满寒疝，辨别腹满的寒、热、虚、实的时候，用“按之”，是腹诊的办法，来检查肠痈的病人，它应该在哪个部位呢？
少腹部位，脐下为小腹，腹之两侧谓之少腹，少腹的肿痞，为什么用“肿痞”的字眼来解释？
我觉得，它是肠间、肠中，或者说肠内，或者是肠外，一定是在肠子上面生有的痈肿，还是化脓的病变，它不像积、癥，有形之块那样非常坚硬，它是痈疡类的，所以我们说，是痈肿发生在肠。
痈肿在肠的话，它就意味着有热毒内壅，有营血的阻滞瘀结，因为它不像有形之积块，按即硬那种疼痛，它是属于热毒壅盛以后，营卫阻滞，不通则痛，所以，这也证明，它具备实热证的特点，一定是拒按的，它特别说“如淋”，一个是要说“按之即痛”，痈和淋病之间的鉴别诊断。
为什么要和淋病鉴别，而不和别的鉴别呢？
就是这种疼痛，也有放射性，肠痈，因为它局部有痈肿了，有热毒，有营卫的阻滞，有血瘀的情况，血瘀再发展，就容易肉腐成脓，所以，这个过程，从少腹向阴窍放射的意思，容易和淋病混淆。
那么，和淋病怎么鉴别诊断呢？
淋病，我们在十三篇讲过了，它一定得伴有尿路的刺激性疼痛，而且有排尿的短、涩、少，一系列症状。
作为肠痈，因为病不在膀胱，因此，“小便自调”，拿一句简短的“小便自调”，说明了不是淋病，而是肠痈。
为什么肠痈“按之痛”，因为它在肠中，或者说肠外、肠间有痈肿，我觉得，他（仲景）很注意检查方法，而且，在检查过程中要作鉴别诊断。
下面又说
“时时发热，自汗出”- 这可以结合第1条，第1条我说了，是痈肿初起的脉证，作为一个内痈，肠痈的初起，同样有普遍意义。
“时时发热”- 不是说总在发热，就是热度上，可以说一开始高热，也可以是从低热向高热发展，“时时发热”有存在着不同情况的意思，在同一病人上，发热的热型，或者是先发热后轻或重。
这个
“自汗出”- 不是虚，刚才也说了，表证脉浮数、发热、汗出。
强调
“复恶寒”- 如果说恶寒重，随着发热也升高。
所以，肺痈里面我们讲“振寒脉数”，它怎么不说高热脉数呢？
就是振寒也好，复恶寒，还是恶寒，在表证期，或者开始阶段，恶寒重，意味着高热伴随而来。
所以我说，这不仅是它痛有定处，痛在少腹，伴随的症，初起的话有什么呢？有发热、汗出，特别是“复恶寒”的问题，恶寒为重，恶寒意味着高热，所以，这个和第1条结合起来说，就说明白了。
这里面又存在一个鉴别诊断，拿什么作鉴别诊断？
“小便自调”- 因为，病不在膀胱，而在肠中，写得非常简略。
最后，它用脉象来进行肯定的，叫作
“脉迟紧者，脓未成”- “迟”意味着什么？
脉迟，当然是有力，认为，热伏血瘀。“迟”应该为寒，但是，这相当于昨天咱们讲的脉涩，因为《灵枢·痈疽》篇对于成脓，或者是痈疽发生、发展的病机解释，它讲的是血涩不行，血涩不行，脉来得就不流利，因此，用“迟脉”来说，不能从迟脉、紧脉主寒，而是应该归结到热毒深伏于里，结果和瘀血搏结，它才能生成痈脓，这是在未成阶段，强调血瘀和热毒搏结的问题，这是未成脓，用脉象来论述的，体现病机是这么样一个情况。
那么，治法上，
“可下之”- 方药，大黄牡丹汤。
（大黄牡丹汤方：
大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 瓜子半升 芒硝三各
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煮沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。 笔记者摘自《金匮要略讲义》）
这个方子，在《方剂学》大家都分析得很多了，现在做一个复习，又是用大黄配芒硝，取它通腑攻下的作用，也是从“六腑以通为用”，这个角度考虑。
& 硝、黄的配伍，是通腑泻下，攻积导滞的作用。
但在这里面，
& 大黄如果配牡丹皮、桃仁，什么作用啊？活血化瘀的作用，大黄配芒硝，这是一组，大黄又配活血化瘀药桃仁，丹皮有凉血的作用，不仅是凉血，还有化瘀的作用。
& 还有一个，关于瓜仁的问题，两种说法：
@ 我们现在都同意用冬瓜仁，
但是，你若查冬瓜仁的功效，它却是利小便的作用，利小便的话，它怎么能够帮助排脓解毒呢？
冬瓜仁的性质，偏于甘而凉，所以，它凉的性质，就帮助清热，同时，通过利水，我曾经讲过，瘀血和水怎么样啊？“血不利则为水”，水血互患，因此，它利水的过程，也能够帮助清热、排脓，就这么一个间接的作用。
你若单独去找冬瓜仁的功效，好像很不可思议，但是，你要从《金匮要略》，张仲景的原义上理解，血不利则为水，化瘀的同时，应该有利水的药，才更有利于防治脓成，这一点上我觉得，和近代医学的认识沟通也很重要。
有好多的疾病，包括妇科的附件炎，盆腔炎等，并不一定是细菌性引起的，所以，用抗菌素，你看点滴青霉素、甲硝唑，最后只能缓解症状，它根本不能治愈，反复发作，当然，它也有其它的感染机会。
我就说，有的局部，你要看，叫这个炎那个炎，实际上局部是一个炎症表现，同时有渗出，也是瘀血加水肿的一个状态，那么，咱们这个方药里面，活血化瘀法，再加上清热利水法，或者再加上清热解毒法，有的病人可能还需要“寒温并用”，它就起到了一种什么作用呢？消炎，一个改变这种病理状态的作用。
现在这里，比方说，肠痈初起的阶段，没有成脓，实际上，局部的循环等都已经发生改变，所以说，大黄牡丹汤证，之所以能够免除手术疗法，它抓住了病理上的三个环节：
第一，是瘀滞，
第二，是梗阻，
第三，是它这种病理出现的，血运障碍情况，
所以，它的功效就比较突出。
我认为，
1.就是感染的炎症，
2.梗阻，
3.血液循环的障碍，
这三个病理环节，大黄牡丹汤全能够发挥作用，我就是形容这个，比方说，
* 感染的方面，认为通过抗菌素可以控制，或从中医角度上来说，清热解毒。
* 梗阻，所以通腑泻下，解决梗阻的问题，阻滞的结果，我刚才讲了，营卫阻滞，气血也阻滞，所以，疼痛拒按。
* 再一个就是，它血运障碍，就是我们所说的瘀血形成，在瘀血形成的过程中，它为什么有渗出，我们认为，只有化瘀利水的作用，方中冬瓜仁配合桃仁、丹皮，包括大黄，有这样的作用。
@ 还有一种说法，认为瓜仁应该是瓜蒌仁。
为什么有人主张用瓜蒌仁呢？
因为瓜蒌仁，咱们在讲，瓜蒌薤白三方的时候提过，它是寒凉之性，要比甘凉之性更具备清热作用，而且，它专入肺、大肠经。所以，不仅清热，而且有润便、通便的作用。有的时候，临床也可以既用冬瓜仁，也用瓜蒌仁。
那就是说，大黄、芒硝的泻下作用，同时，也可以用瓜蒌仁，来加强清热解毒作用。
我觉得，这一定得针对，有大便干结证的更为合理，要么，硝、黄配伍这个力量，如果说他病轻，而硝、黄配伍有点重，你可以在大黄牡丹汤里，瓜蒌仁、冬瓜仁并用，把活血的药，桃仁、丹皮合在一起用，看看这个方子，就这么几味药。
下面，我来说在煎服法上，煮取以后，内芒硝，一般临床上，咱们都说，芒硝用汤药冲服，它这里面，仲景要求的是，“内芒硝”以后，再煎服，烧开，一起喝下去，“顿服”。
实际上，我们现在临床上，对于没成脓的实热证，应该记住它的有效药物，选择性很强的是红藤，这也就是说，在肠痈上，首选的药是红藤，
& 讲肺痈的时候，我曾经给大家介绍，就是首选鱼腥草。
& 那么，在肠痈，就应该选红藤。
& 还可以再选的，就是下一个方子我们要涉及的败酱草，败酱草早期应用，也是加强它清热解毒作用。
为什么要这么说呢？
就是说，大黄牡丹汤的功效，应该给它归纳为，荡热解毒，消痈排脓，逐瘀攻下。
我说这三个方面，大黄牡丹汤的功效是，
& 荡热解毒，
& 消痈排脓，
& 逐瘀攻下，
就是说，讲的是“未成脓”，用大黄牡丹汤。
实际上，成脓也可以用，为什么？
根据就在“方后注”，“有脓当下，无脓当下血”，所以也说“大黄牡丹汤主之”，后面写的“当有血”，原文上就是这样，原文强调了，“脓未成，可下之”，显然这个方子有攻下作用，大黄牡丹汤用后，“当有血”。
方后注又说，“有脓当下，无脓当下血”，所以，未成脓或已成脓，当然已成脓得未溃，用大黄牡丹汤，就有这样的作用，我刚才已经重复了，大黄牡丹汤，为什么它能够解决，那三个重要病理环节，能够治疗肠痈。
& 清热解毒的力量不够，你就可以在大黄、芒硝，通腑泻下作用的基础上，
@ 选用红藤，或者加用败酱草。
@ 再一个，常用治疗肠痈的清热解毒药，就是蒲公英，蒲公英消痈的力量，比连翘、双花还好，因为双花，特别是连翘，它偏于走表，尽管是“疮家之圣药”，但是偏表，蒲公英，它对内痈效果也是非常好的。
这当然是“急则治标”的情况下，一定要加大药力，不要考虑苦寒是不是伤脾胃啊，因为它是热证、实证，而且，将成而未成脓的阶段，这一定要用大黄牡丹汤为主方，在加减应用上，我给提供了，在原方基础上加强清热解毒药。
如果说“有脓当下，无脓下血”，我觉得临床可见的就是用上咱们讲的汤剂以后，要说得效，他（病人）一定说，他大便偏黑，或者偏稀、偏粘了，那就好得快。在粪便的颜色上，是随着汤药的颜色，而不是说脓血随着大便排出。
我觉得中药真是神奇，
& 你比方说，咱们妇科里面，有些方子有活血化瘀的作用，你老害怕，“我这活血化瘀方，能不能给她造成血管破裂啊？”非要去问问：“你是便血了，还是怎么样？”。
& 又如异位妊娠，就是说宫外孕，吃了咱们的方，它就是吸收了，没有了，根本不是说大便非得“当有血”。
& 肠痈非得排脓。
不是那样的！
中药是促进吸收，就是刚才我讲的，改善血液循环，把脓血就像排水液一样，给它消散了，这是中医疮疡科里面所用的方药，所发挥的疗效，就是这么神奇。不要去追究，“你是不是下血了，你是不是排脓了？”不是那样的。
我觉得，你应该问二便的情况，就是小便的量、颜色，大便的质、量，和伴发的症状，这能判断得效，还是没得效。
这是关于大黄牡丹汤，时间的关系，不想重复了。
我觉得，在［临床应用］上，
应该给大家说，它对于中西医结合方面所给予的启发，特别是对阑尾炎的治疗，现在已经走向成熟的认识，它主要的经验，就在于分期论治，随症加减，这就等于中西医结合，认识提高了，比方说，我刚才强调的，大黄牡丹汤的三个作用，觉得它清热解毒不够，加用的药我也给介绍了，取它的本义就是，荡热解毒，消痈排脓，通腑攻下。
1.在瘀滞期，比方是一个瘀滞期，就是我讲的热伏血瘀，如果是单纯性的阑尾炎，就是行气活血，加清热解毒，大黄牡丹汤为基础方，刚才我介绍的那个加减法，肠痈要加上，最适合单纯性阑尾炎处于瘀滞期的。
2.蕴热期，蕴热期一般就是化脓性阑尾炎的，早期情况，开始成脓，还没有成脓，叫作蕴热期，以热重为主的，就是加大清热解毒药的用量，以清热解毒为主，刚才我说，行气活血为主，辅以清热解毒，到蕴热期的时候，是清热解毒、活血化瘀并用。
3.毒热期，这一般是阑尾周围的脓肿，甚至于阑尾炎化脓以后破溃，并发腹膜炎，有的时候，如果失掉手术机会以后，中药怎么治？
毒热期的时候，就是重用清热解毒，通利攻下，还是大黄牡丹汤为底方，药物上就是这样。
所以，本方加减的话，还是围绕三法：
& 清热解毒，
& 活血化瘀，
& 通利攻下，
三个方面，就是孰有轻重，在外科里面，它仍然是以这个大法，特别中西医相结合，有复方大黄牡丹汤，这里面都介绍了。
关于它这三个环节，
第一，为什么用清热解毒，因为控制它的感染。
第二，为什么一定要加强活血化瘀，是要改善他（病人）血液循环。
第三，通腑攻下，是为了解决它的梗阻，要攻积导滞，所以它才有效。
我为了帮助大家理解这个问题，我想把我自己的亲身体会，就是改变认识，或者说，不敢用汤药来治阑尾炎的过程，通过活病例来讲。
那是在我刚从事临床工作的时候，认识一个小青年，他是一个中药材公司的工作人员，他总是想来给自己补补身子，二十几岁，还没有结婚，后来检查，说他转氨酶单项升高，他跟我说，“我就吃你开的，“一贯煎”那个方好使”，所以，给我的印象，他是不是肝不好？。
实际上，在什么时候发现他有病呢？
深秋季节上山砍柴，大家互相帮助，完了，天都冷的时候，大家到饭店去吃饭，他可能是吃的不合适了，又喝的凉啤酒，再就是，席间可能有些不高兴了，之后没吃完饭，就腹痛，开始呕吐。
腹痛的部位，一开始是胃，就是上腹部的疼痛，给他送到医院的时候，经检验白细胞略高，到底他是因为感冒出现的白细胞略高，还是真有阑尾炎的情况呢？这就给医生造成迷惑了。
后来等着住院观察，从下午 5 点多钟入院，到晚上 8、9 点钟的时候，疼痛就开始局限了，到右下腹部了。这时医生说，阑尾炎无疑，动员手术，这时候，他的父亲去找我，“看看能不能不手术？”就是开中药治一治，按照肠痈对待。
我确实记住肠痈的这两方了，但是真开，特别是给熟人开，在西医已经说了得手术后，这个时候，我没有胆量开。
我说：“还是听从外科医生的意见，不要去丢失了手术机会，结果，晚上10 点多钟将病人，推进手术室了，首先，打开阑尾的部位，好好的阑尾，什么事也没有，因为医生们与患者都比较熟悉，慌忙之中，就连好的阑尾也没切，就给缝合了。
然后，他（医生）考虑，他（病人）一开始是呕吐，能不能是胃溃疡、穿孔啊，又把胃这个部位切开了，切开一看，胃也好好的，也没事。
后来又有人说，“他平常转氨酶高，总吃中药，再看看肝吧！”肝、胆全看了，什么事也没有？关腹了。
从手术室出来，那是后半夜了，我也急切地等待消息，他到底是阑尾炎，还是胃穿孔啊？什么也不是。
这样说来，就逼迫我们中国的医生，应该学会，张仲景时代就会用中药的方剂，来治疗肠痈一类的疾病，允许观察的话，不要犹豫。
最后他（此病人）有机会，在两年之后，成为中医学院的大学生了，现在在大连工作。
我一看见他，我就笑，我说，“你自己判断、判断，你到底当时是寒疝发作，还是真是肠痈的问题？”
他说：“可别提了，现在还是好几个刀疤！”
现在我想，真是寒疝腹痛！他也呕吐，也腹起包块，痛有定处，当时，我估计他也有心理的因素干扰，越紧张，这急腹症越是定不下来，他越慌，假象造成误诊的机会更多了。
所以，我通过这个实例来证明什么呢？
只要有允许观察的过程，最好和西医同志密切配合。 现在，普外的医生有好多，他们也知道了，什么叫复方大承气汤，什么叫复方大柴胡汤，复方大黄牡丹汤。
我觉得，我们作为中医，特别是学（张仲景的）《金匮要略》，他自己就发现，肠痈需要鉴别诊断，它肯定是个实证、热证，拒按的腹痛情况，但是，至少它疼痛的部位，疼痛的性质，全身的伴发症，还要和表证进行鉴别，他在诊断的过程中，也是要反复思考、思量的。
但是，治法、方药上，我觉得，他（仲景）给拟定的，到现在仍然适用，从西医的角度认识肠痈，阑尾炎形成的三个病理环节，组方多少严谨啊！非常简略，
& 清热解毒，有药，觉得不够，我又告诉大家，增加消痈的药。
& 硝、黄，你看承气法的作用，为什么对于急证，包括感染性休克等，用承气法的药都有效，这很值得研究。
基本理论里面，“六腑以通为用”，包括十七篇讲的，整个都是胃肠以降为和顺，不管是呕、吐、哕，包括咱们讲到，说包含后世说的，“呃逆”，还有下利，“通因通用”，还是要用承气法，这确实，从十篇、十七篇，再讲到十八篇，还是在讲“六腑以通为用”的道理。
& 另外，还说到了，热一定要和血分瘀滞到一起，瘀滞到一起，你不能马上解决，它就要形成痈，而且很容易成脓，还要破溃。
这个时候，尽早地应用凉血祛瘀的药，活血化瘀药里面，选凉血作用的，配合清热解毒药。
你看，所有的都偏于寒凉、咸寒，是不是这样的，丹皮仍然是凉血，就说瓜仁，你不管是冬瓜，还是瓜蒌仁，还是偏于寒凉性质，这一点，就肠痈的病性，确定在实证、热证的腹痛上，所以，和第十篇的内容结合起来记忆就好了。
所以，普外做了好多探查的工作，不一定说手术一定是有物可切，有的时候，比方说诊断不清的时候，可以剖腹探查，直接看，到底病在哪里，这也是允许的，不能说成是事故。
但是，我们中医里面，就是属于无创伤性的，或者说，它不是开放的诊断，同样也可以达到，认证准确，治疗有效，这是我们学《金匮要略》，学内伤杂病的治法、方药，出发点和目的就在这里。
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