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49岁的刘女士1个月前开始出现咳嗽的情况，就自己在家里吃了阿莫西林，吃了半个月也没见好，反而咳嗽更加剧烈，并且出现发热状况。之后，她就以“肺部感染”入院。 入院后用盐酸氨溴索片化痰及依替米星抗感染治疗，之后换用拉氧头孢钠。
第5天进行CT肺动脉血管造影术( CTA): 左下肺动脉及其部分分支内条片状低密度充盈缺损影，多考虑栓子影，结合病史，予以 CT 心脏冠脉造影。CT 肺动脉 CTA 明确诊断: 患者左下肺动脉及其分支有肺栓塞，可导致急性呼吸循环障碍。
抗凝治疗经过 医师结合患者既往有慢性肺部疾患，依据病情拟行抗凝治疗，第8天予华法林2.5mg，qd。第9天行华法林基因检测，结果提示患者为 CYP2C9 基因中等代谢者，对华法林药效敏感。
参考国际华法林药物基因组学联合会网，计算该患者目标国际标准化比值(INR) 为2.0～3.0时的华法林治疗剂量是1.5mg·d－1。
临床药师根据此结果给予医师建议: 考虑患者口服抗菌药物拉氧头孢钠，与华法林合用可引起出血风险增加，因此建议降低华法林剂量，待患者感染控制，停用抗生素后可给予较高剂量华法林。
第14天查 INR 值为 3.48，INR 值过高，有出血风险，因此停用华法林。第 15 天查 INR值为3.35，第 16 天INR 值3.09，第 17 天 INR 3.93，医师采纳药师建议降低华法林剂量，给予1.25 mg·d －1。
第 19 天复查 INR 值 2.75，第20天患者咳嗽明显减轻，停用抗生素，病情好转，准予出院，嘱不适随诊，并定期监测 INR。 华法林和基因因素 华法林是临床上最常用的口服抗凝药物，研究发现与欧洲人相比，中国人对华法林的抗凝作用更为敏感，所需的稳定剂量比欧洲人要低40%～50% ，而不同个体间稳定剂量的差异可达 20 倍以上。
华法林受多种因素影响，其中基因多态性是导致个体差异的主要原因。华法林代谢、转运、维生素 K 作用靶点与循环再利用通路等相关基因多态性与华法林个体差异具有重要关系。
该患者基因型为 CYP2C9 * 1 /* 3 和 VKORC1-1639AA，为 CYP2C9 中等代谢型，对华法林药效敏感。另外，抗菌药物拉氧头孢由于在酰基部位含有的羧基团能置换血小板膜上的羧基，从而影响血小板的凝聚，引起低凝血酶原血症，与华法林合用可能导致患者出血风险升高。
药师的重要性 目前很多医院，基因检测是在医学检验机构或检验科完成的，由于医师很难全面掌握药物专业知识，仅仅根据检验结果无法向患者详细解释用药知识，保证患者合理用药。
临床药师作为临床治疗团队中的一员，可为临床医师提供大量可供参考的药物信息，如: 药物不良反应、药物配伍禁忌、药物适宜人群及注意事项，为临床医师安全、有效、经济用药提供可靠的理论依据。 |
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