|
吴以岭1，贾振华2，常丽萍1，魏聪1 （1.河北以岭医药研究院，络病研究与创新中药国家重点实验室，国家中医药管理局国家重点研究室（心脑血管络病），石家庄 050035；2.河北以岭医院，石家庄 050091） 《汉书·艺文志·方技略》记载：“医经者，原人血脉、经落（络），骨髓、阴阳、表里，以起百病之本，死生之分。”从春秋战国至汉代时期，血脉与经络是2个相对独立的研究领域，然而由于历史的原因，人们对经脉、经络、血脉、脉络等概念认识混乱，如《中医大辞典》曰：“经脉，经络名”，《中医辞海》谓：“经脉即经络”，《中医大辞典》又曰：“经脉气血运行的主要通道”，又称“脉：'脉管’，气血运行的通道”。将“行血气而营阴阳”的“经脉”混同为“经络”，这就使汉代以前的经脉概念有了实质上的偏移，致使数千年来血脉及脉络病变的大量理论认识和治疗方药既缺乏系统的整理研究，又未形成系统的理论学说。因此，厘清血脉概念，构建指导血脉（络）病变防治的系统理论，对于中医学术理论体系的发展、完善和规范化具有积极作用，对提高心、脑、糖肾等血管病变临床重大疾病的防治水平具有重要意义。 1.1承袭血脉理论，构建指导（血）脉络病变防治的新理论学说成为历史必然 早在甲骨文时期就有“脉”字的记载，写作“  ”或“ ”，被喻为人体中的河流。《黄帝内经》提出“经络”“经气”概念，同时把“血”与“脉”联系在一起成为血液运行通道的“血脉”概念。《灵枢·经水》载：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之，其藏之坚脆，府之大小，谷之多少，脉之长短……皆有大数”，成为文献记载以来最早记载血脉“解剖”一词的古代医籍。《素问·脉要精微论》言：“夫脉者，血之府也”，《灵枢·决气》言：“壅遏营气，令无所避，是谓脉”，明确指出“血脉”是血液运行的管道，“脉”作为容纳血液的组织器官与现代解剖学血管具有一致性。《灵枢·经脉》言：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”，强调了经脉理论在生理、病理、治疗及预后中的重要作用，可见《黄帝内经》形成了以脏象为核心、以经脉为枢纽、以气血为基础的中医学术理论框架，在血脉理论生理病理及辨证治疗中发挥着重要作用。《伤寒杂病论》遥承《黄帝内经》之旨，提出“脉络”概念，以“经络”与“血脉”并列阐述疾病传变途径，提出著名的仲景三因学说：“客气邪风，中人多死，千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入藏府，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。”经络运行经气，血脉运行血液，将经络与血脉并列论析病机，不仅继承了《黄帝内经》经脉理论的科学内涵，而且突显了气血相关的理论特色。《伤寒杂病论》发挥营卫与血脉理论，设立胸痹心痛、中风、心水（心积）等脉络病变专篇，并对病因病机、辨证分型、治疗原则进行阐述，首创旋覆花汤、栝蒌薤白半夏汤、桂枝甘草汤等治疗方药，其调营卫之治，并根据营卫气血、阴阳盛衰、虚实进退加减形成名贯千古的系列组方，为脉络病变临床证治奠定了坚实基础，对后代医家通络治疗用药产生了深远影响。 《医林改错》直接将“血脉”称为“血管”。叶天士发扬前代学术成果，将气血引入到“络”的病理阐释中，指出“久病必入络，气血不行”，对于认识血脉病变病机演变规律具有重要指导价值。周学海《读医随笔》则将“络”分为“气之细络”和“血之细络（脉络）”，指出“有气并于气之细络，而胀闷不堪”“有气滞于血之细络，而怫郁不解”。血脉的分支为脉络，脉络乃逐级细化的网络分支，与西医学对血管细化分支的认识基本相似，从大血管、中小型血管，又逐级细化为微血管，直至微循环的各级微细动静脉，与中医学脉络解剖形态学上具有同一性。随着西风东渐医学发展的趋向以及东风西渐医学发展的必然阶段，中医药气血相关的理论特色结合西医学的进展，促进了中医学、中西医结合医学的发展，继承中医血脉理论，结合最新进展成果，系统构建指导脉络病变防治的理论学说已成为历史的必然。 1.2 完善经脉理论，系统构建脉络学说，提出其核心内容——营卫理论 纵观几千年中医学发展史，由于历史环境和科技条件限制造成了络病理论发展滞后的现象。笔者自1970年代开始络病理论探讨和临床应用研究，将散在的论述及治疗代表性药物整理成方，并在在临床实践过程中逐渐凝练、升华，首次形成“络病证治”理论。2009年建立中医络病学学科成为国家中医药管理局重点学科和优势学科，出版《络病学》专著，并将其改编成教材在全国40余家高等院校开课。基于络病理论研究的“三维立体网络系统”，广义络脉又分为经（气）络和（血）脉络，共同发挥着“气主煦之，血主濡之”的生理功能，故而形成了“气络学说”与“脉络学说”两大学科分支。脉络学说的构建过程是在整理、继承几千年来中医学关于血脉与脉络病变的丰富论述和治疗经验的基础上，结合中医气血相关的理论特色，吸收了2项国家重点基础研究发展计划（973计划）项目中关于血管病变研究的成果，系统构建指导血管病变防治的新理论学说，把络病学学科的学术发展从“络病证治”推向“脉络学说”研究的历史新阶段。 基于血脉、脉络与西医学血管系统在解剖形态学上的同一性，提出“脉络-血管系统病”新概念，脉络学说主要研究“脉络-血管系统病”发生发展规律、基本病理变化、临床证候特征、辨证治疗用药规律，其研究领域包括胸痹、中风、脱疽等，涵盖心脑血管病、心律失常、周围血管病等重大疾病。指出脉络病变主要致病因素包括社会心理应激——内伤七情、环境污染影响——毒损脉络、气候变化异常——外感六淫等。提出8个基本病理机制为络气郁滞（或虚滞），脉络瘀阻，脉络绌急，脉络瘀塞，络息成积，热毒滞络，脉络损伤和络虚不荣。同时，按功能将脉络病变常用药物进行分类，包括流气畅络（辛香理气、辛温通阳、辛香开窍），化瘀通络（养血和血通络、活血化瘀通络、搜剔化瘀通络），祛痰通络（祛风痰通络、祛湿痰通络、祛热痰通络、利湿浊通络），祛风通络（息风通络、搜风通络、散风通络、潜镇息风），荣养络脉（益气通络、温阳通络、养阴通络、养血通络）和解毒通络，并依据基本病理机制确立八大证候类型和脏腑辨证论治，这对于完善中医经脉理论体系具有积极作用。 《医宗金鉴》言：“卫即气中剽悍者也，荣即血中精粹者也，以其定位之体而言，则曰气血，以其流行之用而言，则曰营卫。”《灵枢·营卫生会》明确论述了营卫以气血之体与卫气相偕分布于血脉之内外，营卫之气阴阳和调，对保持五脏功能协调气血流通具有重要意义。《伤寒论·辨脉法》指出：“营卫不通，血凝不流”，阐明了营卫运行壅滞而导致血液凝滞失于流通的病机变化。从《黄帝内经》提出“营在脉中”，“卫在脉外”到张仲景“营卫不通，血凝不流”“血脉相传，壅塞不通”的论述，结合《难经》“损其心者，调其营卫”的认识，已初步构建出了从营卫理论论述脉络病变生理、病理、辨证、治疗的理论体系。“血脉相传，壅塞不通”是对（血）脉络病变发生发展病理演变过程的高度概括，指出了（血）脉络病变经历漫长的病理过程，其发展与由来概而言之可分为由“壅”到“塞”的病理演变过程，“不通”精辟地揭示了（血）脉络病变的病理实质。营卫理论突出营卫“以气血之体，作流通之用”，与六经辨证以营卫论述表里阴阳、卫气营血论述外感温热病病程阶段不同，将其作为脉络学说核心内容，对于心脑血管、糖尿病及其血管并发症等重大疾病的临床疗效改善具有重要意义。 1.3 建立“脉络-血管系统病”辨证诊断标准，揭示血管病变共性病机 围绕“脉络-血管系统病”选择不同病理阶段的患者开展临床流行病学调查，以熵的复杂系统分划方法提取上述患者共性证候，通过证候分布规律揭示血管病变共性病机。选择哈尔滨至、广州等11个城市的3 469例血管病变患者为研究对象，将其分为内皮功能障碍，动脉粥样硬化（冠心病心绞痛、脑动脉硬化症、闭塞性动脉硬化症Ⅰ和Ⅱ期），血管痉挛（变异型心绞痛、短暂脑缺血发作）和血管堵塞或闭塞（急性心肌梗死、动脉硬化性脑梗死、闭塞性动脉硬化症Ⅲ期）4个病理环节，采用熵的复杂系统进行无监督分析，建立以病理环节为纲，病位、病性、病势为目的辨证诊断标准，并已列为中华中医药学会络病分会诊断标准。采撷症状集合为证候，证候分布揭示病机，病机演变形成共性环节，全部患者均见络气郁滞或虚滞证候（9.48%重叠），痰浊42.66%，血瘀58.11%，郁热24.59%，揭示共性发病机制——“络气虚与滞”（血管内皮功能障碍）为始动病机并贯穿全程，“痰、瘀、热（毒）”为病理产物又继发致病，损伤脉络形体导致“缩”（脉络绌急与血管痉挛），“窄”（脉络瘀阻与动脉粥样硬化），“闭”（脉络瘀塞与血管堵塞）共性病理环节。 针对运行血液为主要功能的脉络系统，传承血脉理论，系统研究脉络病变发病规律、基本病机、临床证候及辨证治疗，提出脉络学说核心内容——营卫理论，建立“脉络-血管系统病”辨证诊断标准，系统构建指导血管病变防治的脉络学说，使脉络学说与经络学说具有同等重要的学术地位及应用价值，对于完善中医经脉理论具有深远的历史意义。 2.1 营卫交感理论指导血管病变防治研究 《难经·三十二难》言：“心者血，肺者气，血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫。”《灵枢·营卫生会》又言：“营在脉中，卫在脉外”，营气运行于脉中，随脉络内入脏腑，外达肢节，发挥其滋润营养作用。卫气运行于脉外，主要循行于分肉肌肤腠理，发挥其温煦和固护作用，营卫之气相偕而行在脉络相互感应，共同发挥“和调五脏，洒陈六腑”调节脉络血行的重要功能，正如《中国医药汇海》所说：“卫行脉外者，其气交感于脉中矣；营行脉内者，其气交感于脉外矣。阳津阴液，交相感触，而又合以大气，谷精渐以变化，温度籍以积存”。明代张景岳《类经·经脉类》作了进一步的解释：“卫主气而在外……营主血而在内……行于内者便谓之营，行于外者便谓之卫，此人身阴阳交感之道，分之则二，合之则一而已”。 结合当前血管病变进展成果，营气对（血）脉络及血液运行的调控作用与现代医学血管内皮分泌血管活性物质、凝血与抗凝因子以及免疫抗炎因子发挥调节作用的认识相吻合。卫气对（血）脉络及血液运行的调控作用则涵盖了全身性神经-内分泌-免疫（NEI）网络及血管外膜神经在内的广泛调节机制，成为营卫以气血之体作流通之用本质属性的现代生理学基础，据此提出营气与血管内皮、卫气与外膜及神经体液调节功能相关性。 以营卫交感与“外膜-中膜-内膜”相互影响切入开展实验研究，围绕动脉粥样硬化，分别采用硅胶管包裹颈动脉外膜、高脂饮食及高脂饮食+社会心理因素损伤血管内皮建立动脉硬化模型，探讨外膜与内皮损伤导致动脉粥样硬化的机制及通络干预效应。证实外膜损伤通过炎症、氧化应激、神经功能紊乱致动脉硬化，血管内皮损伤亦明显加重动脉粥样硬化。通络干预抑制外膜炎症、氧化损伤，调节NEI网络紊乱，保护血管内皮结构功能，有效抑制动脉粥样硬化。围绕血管痉挛，以内皮素-1（ET-1）损伤兔血管内皮、白细胞介素（IL）-1β包裹损伤小型猪冠状动脉外膜及硅胶管包裹大鼠颈动脉外膜建立3种血管痉挛动物模型，探讨外膜与内皮损伤导致血管痉挛的机制及通络干预效应。证实内、外膜损伤均可引起血管痉挛，外膜损伤所致血管痉挛与血管紧张素（Ang）Ⅱ及受体，神经元型一氧化氮合酶（nNOS），Rho-激酶途径，蛋白激酶C（PKC）途径有关，内皮损伤所致血管痉挛与内皮型一氧化氮合酶（eNOS），NO/ET-1，前列腺素I2/血栓素A2（PGI2/TXA2）分泌失常有关，通络干预可缓解内、外膜损伤所致血管痉挛。可见以营卫交感理论为指导，围绕血管病变的病理环节——动脉粥样硬化、血管痉挛，基于营气与血管内皮、卫气与血管外膜、营卫交会与“外膜-中膜-内膜”相互影响全面揭示血管病变由外到内与由内到外的发病机制，初步阐明了通络干预血管病变的效应规律。 2.2 营卫“由络以通，交会生化”理论指导微血管病变防治研究 脉络末端之孙络循行于体内，布散于脏腑组织，成为其结构功能的有机组成部分。《素问·气穴论》（“孙络溪谷亦有所应……肉之大会为谷，肉之小会为溪，肉分之间，溪谷之会，以行荣卫”），《子午流注针经》（“孙络……行于分肉之间”）和《临证指南医案》（“阴络乃脏腑隶下之络”）均说明孙络循行部位在肌肉缝隙和脏腑组织之间。《人镜经附录全书》言：“十二经生十五络，十五经络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络”，这与《经络汇编》所言相同，《医门法律·络脉论》也引用此论，据上述记载处于络脉末端的孙络已达160多亿根，其“孙络之间有缠绊”相连之说与现代医学认为血液与组织细胞间物质交换在直径<10 μm毛细血管处实现相吻合，因此提出“孙络-微血管”相关。该相关性的提出是“脉络-血管系统病”向微观领域的进一步探索和求证，更是在微血管角度中医学和现代医学研究的重要结合点。“孙络-微血管”病变作为“脉络-血管系统病”最末端的、共性的病理改变，也是现代医学中多种系统疾病的基本病理改变，涵盖了心、脑、肾等不同脏器组织中的微血管病变，因此，提出“孙络-微血管”既有循环系统共性，又具有功能结构的特殊性，成为中西医结合研究微血管病变理论结合点。 孙络是向脏腑渗灌气血的途径，亦是营卫交会生化的场所。“交会”具有会合聚集之意，是指多维多向的汇聚及影响，正如《宋书·夷蛮传》所言：“四海流通，万国交会”。《黄帝内经》已明确指出脉络末端之孙络是营卫交会之处，《素问·气穴论》云：“孙络三百六十五穴会……以通荣卫”，张景岳注云：“表里之气，由络以通，故以通营卫”。营卫之气在“孙络-微血管”处交会、聚集、化生，产生气、血、津、液、精相互转化的物质能量代谢，这与西医学“微循环直接参与组织、细胞的物质、信息、能量传递”的认识相吻合。营卫“由络以通，交会生化”异常所致渗灌气血、濡养代谢、津血互换障碍与微血管病变密切相关，这对于指导微血管病变防治研究具有重要意义。 微血管作为血液与组织之间物质代谢、能量交换的基本功能单位，在其末端互相吻合成网，仅有单层内皮细胞（EC）排列组成，既是血液循环的通路，又是物质交换的场所。自2005年至今，笔者主持承担2项国家973计划项目，汇总不同课题组研究数据，分别针对微血管（微循环）和血液成分、神经体液、脏器组织四类指标群进行数据整合，采用Z-score法标准化，通过模式识别技术借助主成分、拓扑分析等数据挖掘方法，构建综合指标、病变程度、药效作用等多维数学模型，揭示“孙络-微血管”病变是以微血管EC损伤为核心和启动因素，血液成分和神经体液异常共同参与，从而造成脏器组织结构功能损伤，涉及到不同层次共同作用的多维时空动态演变的复杂网络；通络药物干预后使上述复杂网络相互关联的节点趋于正常，尤其在改善微血管（微循环）方面优势明显。 2.3 以“孙络-微血管”为研究切入点，提出“孙络-微血管”四类微观病理特征，证实通络保护“孙络-微血管”改善血流灌注 基于“孙络-微血管”相关性，探讨“孙络-微血管”的病变类型和通络干预机制。采用随机区组、前后对照临床试验方法，筛选符合入选标准的高血脂、高血压或高血糖等血管病变高危患者人群，研究结果发现“孙络-微血管”临床微观病理特征包括孙络绌急（输出/输入枝比例增大、乳头下静脉丛可见），孙络疏失（管袢短小、数量减少），孙络滋生（管袢交叉、畸形，红细胞聚集、渗出、出血为主），孙络瘀阻（流速明显减慢、红细胞聚集，可见白微栓、袢顶瘀张）4种类型，其中高血压患者主要表现为孙络绌急、孙络疏失，高血脂患者主要表现为孙络瘀阻、高血糖患者主要表现为孙络滋生。 基于上述临床研究，分别建立孙络绌急、孙络疏失、孙络瘀阻、孙络滋生动物模型，结果发现孙络绌急大鼠表现出微动脉管径缩小、挛急，血流量减少直至闭塞，同时伴有微静脉血液流速的减慢及周围毛细血管血流的停滞，微循环障碍，通络干预可减弱微动脉收缩性改变，包括缩短绌急持续时间、恢复时间，抑制微动脉管径缩小，保持微动脉血流通畅，改善微循环；孙络疏失大鼠表现出微血管数量减少、闭合，血液流速减慢，甚至出现微血管出血灶，通络干预改善微循环障碍，保护微血管结构和功能，维持微血管血流状态，抑制出血；孙络瘀阻大鼠表现出微动脉内血小板贴壁黏附、滚动，逐渐聚集形成血栓，同时伴有微静脉内血栓形成，通络干预改善微循环障碍，延缓血小板黏附、滚动时间，延缓血栓阻塞微动脉时间，促进血栓阻塞后微动脉血流的再通；孙络滋生大鼠表现出微血管异常、无序滋生，滋生的微血管不具备正常的血流，缺血区微血管侧支数量降低，通络干预显著减少微血管异常滋生，保护微血管结构，促进微血管恢复有效血流，改善微循环。 综合上述实验研究数据，通过主成分分析，证实通络干预改善孙络绌急、孙络疏失、孙络滋生和孙络瘀阻的程度分别为51%，82%，86%，93%。同时建立相关数学模型，应用主成分分析、欧式距离方法进行分析，发现通络干预分别在改善绌急反应总时间、微血管长度减小比例、增加的侧支长度占主干长度的比例等方面作用显著。 2.4 通络保护“孙络-微血管”是治疗心、脑、（糖）肾重大疾病共性关键机制 2.4.1 通络保护心肌缺血区微血管、心肌灌注单元及心肌细胞，缩小无再流和梗死面积，激活PKA通路增强eNOS活性为关键机制 利用猪心肌梗死/再灌注模型研究发现，通络干预增加eNOS活性，激活蛋白激酶A（PKA）通路，保护再流与无再流区微血管屏障，降低血管渗透性，从而发挥减轻心肌无再流和心肌缺血再灌注损伤、改善心脏血流灌注、有效缩小心梗面积的作用。通过建立高糖+人心脏微血管内皮细胞（CMECs），缺氧/复氧+CMECs细胞模型，证实通络保护微血管EC的屏障结构和功能，通过丝裂原活化蛋白激酶激酶/细胞外信号调节激酶（MEK/ERK）通路促进CMECs自噬，减少CMECs凋亡，通过调节CMECs自分泌及旁分泌功能，促进微血管EC保护物质分泌或减少有害物质释放。 2.4.2 通络保护心肌微血管、改善心梗后心肌微循环 建立心肌梗死后心律失常兔模型，在体超声微泡造影显示通络干预可增加缺血区微血管密度、微循环速度、微循环血流量，对微血管及微循环功能的改善作用优于胺碘酮，对微血管结构、微血管活性物质的保护与改善作用强于胺碘酮；通络干预通过活化ERK和蛋白激酶B（Akt）信号通路途径启动心肌保护效应，抑制凋亡，逆转结构重构，对心功能的改善效应优于胺碘酮；抑制纤维化，促进钙循环作用强于胺碘酮；通络改善缺血区心肌组织电活动，优化电传导性能，逆转电重构，与胺碘酮抑制效应类似。 2.4.3 通络保护心梗后微血管，减少心肌细胞凋亡促进增殖，减轻心肌炎症反应，抑制心肌重构，改善能量代谢及心功能 在体实验建立心梗后心力衰竭大鼠模型、高血压心力衰竭大鼠模型，离体实验采用缺氧损伤EC，缺氧损伤EC与心肌细胞共培养，AngⅡ诱导损伤心肌成纤维细胞等模型，证实通络干预促进微血管新生，改善缺氧微血管EC的结构和功能，减少微血管EC凋亡与调控miR-21/磷酯酰肌醇3-激酶（PI3K）/Akt通路有关，改善微血管EC能量代谢，通过促进内皮细胞分泌神经调节蛋白1（NRG-1），调控心肌人体表皮生长因子受体4（ErbB4）/PI3K/Akt信号通路，抑制心肌细胞凋亡。同时通络干预改善心肌能量代谢，抑制心肌炎症反应，有效抑制心脏成纤维细胞转分化及心肌纤维化，从而抑制心室重构、改善心功能，其机制与调节钙调神经磷酸酶/活性T细胞核因子3（calcineurin/NFAT3），缺氧诱导因子-1/血管内皮生长因子（HIF-1/VEGF），过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPAγ）等通路有关。 2.4.4 通络保护急性脑梗缺血区微血管，改善脑血流灌注，保护血脑屏障和神经细胞，提高脑梗死区脑组织活性 分别建立脑梗死大鼠模型和氧糖剥夺/恢复脑微血管EC模型，证实通络保护脑缺血区微血管结构，促进紧密连接蛋白（occludin，ZO-1，claudin）表达，通过水通道蛋白4（AQP4）保护血脑屏障，其关键靶点为上调内皮-胶质细胞间缝隙连接蛋白43（Cx43）磷酸化水平。亦证实通络保护星形胶质和神经元细胞，通过18氟-氟代脱氧葡萄糖-正电子发射计算机断层（18F-FDG PET）显像观察脑组织葡萄糖代谢显示，通络干预显著增加缺血再灌注后脑组织葡萄糖代谢，提高梗死区和缺血区脑组织活性。 2.4.5通络保护肾微血管、肾单位，抑制系膜细胞增殖及纤维化，改善肾功能 采用VEGF刺激肾小球微血管EC建立体外高滤过模型，通络干预通过抑制内皮细胞Rac1（Ras相关的C3肉毒素底物1）的活化、紧密连接蛋白occludin磷酸化、抑制纤维状肌动蛋白（F-actin）重构，降低内皮渗透性。采用高糖建立肾小球EC损伤模型，证实改善肾小球EC分泌功能，抑制系膜细胞、足细胞增殖。通络干预通过调控miR-21及下游转化生长因子-β1（TGF-β1）/Smads通路介导的上皮-间质转化，改善肾间质纤维化及肾小管重吸收功能。通络干预通过抑制VEGF/PI3K-Akt/eNOS通路减少NO分泌，改善糖尿病肾病早期肾血流动力学异常，降低糖尿病肾病早期高滤过，改善糖尿病肾病晚期低滤过，减轻肾纤维化、改善肾功能。 2.5 通络保护微血管EC是治疗“孙络-微血管”病变核心机制 保护微血管EC是解决微血管病变难题的新策略。采用缺血/缺氧、高血糖、血小板活化、巨噬细胞极化、慢病毒转染等方法建立不同脏器组织微血管EC损伤模型，揭示通络保护微血管EC的作用机制。 ①通络保护微血管EC结构。采用活细胞成像系统证实，在活化血小板诱导的EC损伤模型和氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）诱导的EC损伤模型中，通络干预均可保护微血管EC线粒体和细胞骨架。②通络保护微血管EC紧密连接。通络干预可使转录因子表达和修饰发生改变，抑制miR-155表达，同时改变表观遗传学修饰及硝基化修饰，从而上调紧密连接蛋白，保护内皮屏障功能。无论在缺血缺氧条件下还是高糖条件下，亦或是高糖+缺氧复氧条件下，通络干预均可保护微血管EC紧密连接，改善其屏障功能。③通络促进EC增殖，减少凋亡。通络干预可有效促进微血管EC增殖，抑制EC凋亡，调节EC自噬，以动态活细胞成像观察，活化血小板诱导EC损伤、单核巨噬细胞极化诱导EC损伤中，均显示出通络干预可有效促进微血管EC增殖、抑制EC凋亡。④通络调节EC关键信号通路。通络干预保护微血管内皮细胞存在5条信号转导通路[TGF-β，VEGF，NRG-1，ET，δ样蛋白4（DLL4）]，其中VEGF/VEGF受体（VEGFR），NRG-1/ErbB/PI3K/Akt，ET/G蛋白偶联受体（GPCR）通路表现最活跃。通络干预主要通过上调VEGF/VEGFR，NRG-1/ErbB/PI3K/Akt通路活性，下调ET/GPCR通路活性，进而提高B淋巴细胞瘤-2（Bcl-2）等抗凋亡因子、下调半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3（Caspase-3）等的表达，抑制IL-6等炎症因子生成，促进eNOS和血管生成素样蛋白4（ANGPTL4）等的分泌释放，从而提高微血管EC存活与增殖能力、抑制EC凋亡、改善EC分泌功能。⑤发挥EC介导的心脑肾组织细胞保护。通络干预通过调节EC分泌功能，发挥EC介导的组织细胞保护作用，如对于心肌细胞，通络促进心脏微血管EC分泌ANGPTL4，VEGF，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）和NRG-1，从而保护心肌线粒体、提高心肌细胞生存活性，减少心肌细胞凋亡；通络药物促进脑微血管EC分泌功能，从而保护星形胶质细胞形态，提高其生存活性，减少星形胶质细胞自噬；通络药物抑制肾小球微血管EC分泌ET-1，TGF-β1和外泌体，减轻足细胞损伤、抑制系膜细胞增殖。 综合上述实验研究数据，采用主成分分析等方法，构建以“孙络-微血管”EC为核心的数学模型再次证实，通络保护微血管EC是通络治疗“孙络-微血管”病变的核心机制，鉴于微血管病变是心、脑和（糖）肾等重大难治性疾病临床疗效难以提高的关键因素，是国际医学界至今尚未突破的难题，提出保护微血管EC将成为解决微血管病变难题的新策略。 2005—2016年2项国家973计划项目先后完成4项循证医学研究，全部采取随机双盲、对照、多中心、第三方设盲与统计分析、国际注册、主要指标中心化检查和检测、三级质控网络等国际公认又能体现中医特色的循证医学临床研究方法。由权威专家牵头，筛选国家三甲医院药物临床试验机构作为试验单位。建立相互独立、相互监督、相互制约的组织机构，学术委员会指导项目方案设计及实施，质量检测委员会全程监督各参研医院试验开展，数据监察委员会独立分析试验数据，保证循证研究质量。对试验设计、伦理审核、项目启动、研究过程、数据整理、结果分析等研究过程各个环节进行全程监控，保障研究结果客观权威。 3.1 通心络胶囊治疗急性心梗无再流219例临床循证研究（注册号ChiCTR-TRC-08000206） 急性心梗无复流是ST段抬高型心肌梗死治疗的巨大挑战，是急性心梗再灌注治疗时代世界性难题。由中国医学科学院阜外医院杨跃进教授担任主研人，试验单位包括中国医学科学院阜外医院在内的9家三甲医院共同参与，纳入急性心肌梗塞（AMI）急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者219例，随机分为治疗组108例（PCI+常规西药+通心络，每天3次，每次4粒）和对照组（PCI+常规西药+安慰剂，每天3次，每次4粒），口服，疗程6个月。24 h心电图结果显示提高ST段完全回落率，治疗组（65.74%）优于对照组（45.95%），心肌声学造影显示治疗组增加心肌微循环血流灌注优于对照组，核素扫描显示心肌充盈缺损指数治疗组（0.51）低于对照组（0.66），超声室壁运动显示治疗组异常节段评分（0.28）低于对照组的0.44，表明通心络胶囊在解决急性心肌梗死这一国际医学界难题治疗中取得了重大进展，因此，该药物先后被列入中华医学会《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》（2017）和中国中西医结合学会《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》（2014）。 3.2参松养心胶囊治疗轻中度收缩性心功能不全伴室性早搏465例临床研究（注册号NCT01612260，ChiCTR-TRC-12002061） 心衰患者伴发室性早搏高达48%，是发生恶性心律失常甚至心脏性猝死的主要原因。多数抗心律失常药存在负性肌力作用，缺乏抑制心律失常并改善心功能双重作用的药物。由中华医学会心电生理与起搏分会主任委员黄从新教授担任主研人，试验单位包括武汉大学人民医院在内的全国30家三甲医院共同参与。纳入轻中度收缩性心功能不全伴室性早搏患者465例，随机分为治疗组（慢性心衰标准化治疗+参松养心胶囊，每天3次，每次4粒）和对照组（慢性心衰标准化治疗+参松养心胶囊安慰剂，每天3次，每次4粒），口服，疗程12周。结果显示治疗组患者24 h动态心电图中室早次数下降率和下降次数与对照组有显著差异，显著改善心功能，增加左室射血分数，同时增加6 min步行距离、降低氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）优于对照组，为心功能不全伴室性早搏这一临床难题提供新的药物选择。目前，参松养心胶囊已被列为《心律失常合理用药指南》及“十三五”规划教材第9版西医学《内科学》心律失常用药。 3.3 参松养心胶囊治疗窦性心动过缓伴室性早搏333例临床研究（注册号ChiCTR-TRC-12002504） 多数抗心律失常药在终止快速心律失常时会引起心动过缓，通常药物治疗前需植入起搏器，故而低副作用药物替代被关注。由中华医学会心电生理与起搏分会副主任委员曹克将教授作为主研人，试验单位包括南京医科大学第一附属医院在内的全国30家三甲医院共同参与。纳入窦性心动过缓伴室性早搏333例患者，随机分为治疗组（参松养心胶囊，每天3次，每次4粒）和对照组（安慰剂，每天3次，每次4粒），口服，疗程8周。结果证实参松养心胶囊能有效治疗早搏，早搏下降率（治疗组下降41.35%，对照组升高1.34%），提高缓慢心率治疗组的11.38%优于对照组（4.64%）。同时能够改善临床症状，治疗组的改善率达52.07%，显著优于对照组（10.26%），填补了快慢兼治、整合调律药物治疗空白。 3.4 芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭512例临床研究（注册号ChiCTR-TRC-11001478） 慢性心衰患者预后改善很大程度在于神经内分泌阻滞剂的使用，但总体而言预后仍然不良，因此开发治疗慢性心衰的新疗法至关重要。由中华医学会心血管病分会心衰学组黄峻教授、李新立教授、张健教授作为主研人，试验单位包括南京医科大学第一附属医院、中国医学科学院阜外医院在内的全国23家三甲医院共同参与。纳入心功能Ⅱ~Ⅳ级慢性心衰患者512例，随机分为治疗组（西医标准化治疗+芪苈强心胶囊，每天3次，每次4粒）和对照组（西医标准化治疗+安慰剂，每天3次，每次4粒），口服，疗程12周。结果显示治疗组可有效降低血清NT-proBNP水平、提高左室射血分数、增加6 min步行距离、显著降低明尼苏达生活质量评分、减少复合终点事件发生率，且均显著优于对照组。该研究结果已发表，评论文章题目为“让衰竭的心脏更加强劲——中国传统医学给我们的启示”，并称这项富有前景的研究已经打开了一扇如何利用最新科技研究传统中药在心力衰竭治疗中协同作用的大门，这是一个挑战，对此我们应该热烈拥抱。该研究被专家评价为近年来中医药治疗慢性心衰里程碑式的重大进展，受到国际医学界的广泛关注和高度认可。 纵观传统中医学对脉络学说和脉络病变的认识与治疗，从远古时代人类对血、脉、心的早期记载到《黄帝内经》将血脉（络）理论广泛应用于生理、病理、辨证与治疗，从张仲景提出脉络概念，以“营卫不通，血凝不流”“血脉相传，壅塞不通”阐述脉络病变病机，设专篇论述胸痹、心悸、心水、中风等脉络病变到历代医家不断丰富发展病机理论与治法方药，从中医用血脉、脉络论析病机到叶天士发展血脉（络）和王清任直呼血脉为血管，均清晰地显示出血脉与脉络学说发展的历史轨迹，这些丰富的论述和治疗方药是当今研究血管病变防治的理论指导，伴随着现代医学的发展，充分吸收、借鉴现代医学的先进技术手段与科研方法，不断实现脉络学说的完善与更新，并赋予其新的时代内涵，构建脉络学说理论体系，是继承发展中医药学术的重大课题。 笔者自2005年主持承担2项国家973计划项目以来，包括河北以岭医药研究院、中国医学科学院阜外医院、南京医科大学第一附属医院等10余家国内相关领域科研院所参与项目研究，初步构建起中西医结合研究血管病变的协同创新网络，形成以中医为主体，高层次西医专家参与，多学科交叉的高层次人才梯队，通过十余年联合攻关，取得了显著成果。其中通心络胶囊治疗急性心肌梗死无再流、芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭循证研究得到了肯定性评价，例如芪苈强心胶囊研究在美国医疗领域引起了极大关注，美国科学促进会主办的EurekAlert新闻平台等多家国际媒体给予了积极评价，《人民日报》也引用了相关评论——中草药为心衰治疗带来新希望。国家973计划项目专家组专家评价该项目，在验收意见中充分肯定：“提出脉络学说营卫'由络以通、交会生化’理论，首次形成指导微血管病变性重大疾病防治的新理论，取得中医药治疗微血管病变重大突破。” 以脉络学说营卫理论指导心血管疾病诊疗，河北以岭医院心血管病科被列为国家临床重点专科、国家中医药管理局区域诊疗中心、国家中医药管理局重大疑难疾病中西医临床协作试点单位。依托本项目创建中国中西医结合学会血管脉络病专业委员会，每年举办一届中西医结合血管病学大会，设立心脑血管、心律失常、心力衰竭、糖尿病论坛，参会人员达万人次。创建络病研究与创新中药国家重点实验室、国家中管局重点研究室（心脑血管络病），促进专科、学科、学会、研究平台建设和发展。通络药物列入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《国家基本药物目录》。通心络胶囊、参松养心胶囊、芪苈强心胶囊被列入全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中西医结合内科学》，同时先后列入中华医学会、中国中西医结合学会制定的多项指南共识中。在脉络学说的研究之路上，仍需践行“理论+临床+新药+实验+循证”的创新转化模式，在探索和实证研究过程中不断提升，推动指导血管病变防治的理论创新发展。 |
|
|
