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韩茜 香港大学李嘉诚医学院博士 广州医科大学附属第一医院，广州呼吸健康研究院副主任医师，硕士生导师 中国老年医学学会呼吸病学分会青委会副主任委员 广东省医学会呼吸分会间质病学组成员 国家定点PCCM专培基地骨干师资 “广东省千百十工程校级培养对象”、“广东省杰出青年医学人才” “广州医科大学附属第一医院青年优秀人才培养对象” 毛萌萌 广州呼吸健康研究院2017级硕士研究生  病史简介 基本情况： 男，47岁，广东省人，因“咳嗽2周，加重伴气促1周”入院 现病史： 患者2周前受凉后出现咳嗽，干咳为主，偶少量白稀痰，伴发热（体温不详），曾于外院就诊，诊断“社区获得性肺炎”，予以抗感染治疗，症状无改善。1周前出现活动后气促，并呈进行性加重。遂转至当地人民医院住院治疗，胸部CT示“双肺间质病变并感染”，予“比阿培南+利奈唑胺”抗感染，症状无改善，现为求进一步诊治收住我科。起病以来，患者精神稍差，食纳及睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史： 2月前头面部、双掌指关节、指间关节及双肘关节处皮疹，伴双手指间关节肿痛不适，曾至当地医院就诊，治疗后关节肿痛好转，皮疹仍存在。 个人史： 吸烟20余年，约20支/日，未戒烟。 家族史： 无特殊  入院查体与诊断 入院专科查体： 体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸25次/分，SPO2 93%（吸氧5L/min），血压115/78mmHg，呼吸急促，听诊双肺呼吸音粗，双下肺有Velcro啰音。V领征、技工手、Gottron’s征、Gottron’s疹，无近端肌肉酸痛乏力、关节疼痛肿胀、雷诺现象、晨僵、甲沟炎，心、腹查体未见明显异常。 入院诊断 1、气促查因：皮肌炎相关性间质性肺炎？重症肺炎？ 2、皮肌炎 入院辅助检查：
WBC(10^9/L):12.8，LYM(10^9/L):1.1,CD4占淋巴细胞百分比：41.6%；B细胞占淋巴细胞百分比：25.8%；
PO2mmHg：114，FiO2 ：60，OI：190，PaCO2mmHg：29.3 ,PH：7.538；
尿隐血2+，尿蛋白0.3g/L，尿胆原3+，尿红细胞126个/uL；
PCT 0.14ng/mL，ESR:87mm/h，TH1/TH2细胞因子无异常；
FIB:7.33 g/L，PTA:123%，D二聚体：745ng/mL
ALT:72.6U/L,ALB:32.2g/L, γ-GT:105.5U/L，ALT:47.3U/L，LDH:404.1U/L；
抗MDA5抗体IgG（+）；抗TIFIγ抗体（+）；抗 Ro-52抗体IgG（++） 诊断： 1. 无肌病性皮肌炎相关性间质性肺炎 快速进展型 2. 无肌病性皮肌炎 诊治过程 激素——甲强龙 1g*3天→500mg *1天→80mg*6天 免疫抑制剂—— CTX 0.8g，qd（*2次，间隔3天）CsA 100mg bid 抗感染——亚胺培南西司他丁 1.0g,q8h+伏立康唑0.2g,q12h 支持——HFNC、无创呼吸机辅助通气、肠内营养、抑酸护胃 经治疗患者仍气促仍呈进行性加重 同时多次胃液潜血试验：阳性；粪便OB：阳性 ；（提示消化道出血，激素需尽快减量）同时：尿常规：尿隐血3+，尿红细胞+++ TBNK：B淋巴细胞占淋巴细胞百分比： 25.8% → 27.4 细胞因子趋于异常  考虑患者气促仍在进行性加重，同时出现消化道出血症状，立即调整  治疗方案如下 激素减量： 甲强龙 40mg qd*2天 CsA 100mg，bid 利妥昔单抗 100mg , qd*1天 使用利妥昔单抗后第3天，患者活动气促逐渐缓解，咳嗽减轻 继续调整方案： 激素：甲泼尼龙16mg，qd 免疫抑制剂： CsA100mg,bid+MMF 1g, q12h 抗感染：哌拉西林舒巴坦(3.0g,q8h) *7天 →左氧氟沙星(0.5g qd ）*7天(铜绿假单胞菌)，伏立康唑 抗纤维化、对症支持治疗 复查CT
患者活动后气促明显好转，头面部、双掌指关节、指间关节及双肘关节处皮疹减少，于2018-9-5出院（共住28天） 出院带药： 甲泼尼龙16mg qd；CsA 75mg bid ；抗纤维化、调节免疫。 2个月后随访（2018.10.23）： 患者咳嗽、气促症状较前明显好转，头面部、双掌指关节、指间关节及双肘关节处皮疹消失； 辅助检查： 血常规： WBC(10^9/L):8.2，LYM(10^9/L):2.2,CD4占淋巴细胞百分比：33.4%；B细胞占淋巴细胞百分比：0 %；
肺功能
再次复查CT
 病例小结 1.无肌病性皮肌炎(CADM): 特发性炎性肌病（IIM）中的一种亚型，指仅有皮肤受累而无明显的肌肉病变；其典型临床特征：Gottron’s征、Gottron’s疹、粘膜溃疡、向阳性皮疹、甲周病变及RP-ILD等； 2.在肌炎自身抗体谱中，抗MDA5抗体（血清抗黑素瘤分化相关基因5抗体）特异最高,其合并间质性肺疾病概率达90%，同时抗MDA5阳性相关性间质性肺疾病院内死亡率大于50%;目前研究研究提示抗MDA5阳性相关性间质性肺疾病有多个影响预后不良的因素，如铁蛋白，年龄，IL-6等,研究发现亚洲人群中抗MDA5阳性相关性间质性肺疾病死亡率明显高于欧洲人群。 3. 2018年Oddis等发表的关于特发性炎性肌病相关性间质肺炎的诊疗综述中，对于IIM-ILD的治疗方案进行了推荐：将IIM-ILD分成按照病情严重程度分为轻至中度或重度；对于轻至中度首选大剂量糖皮质激素（口服或静脉使用），在激素减量过程中使用免疫抑制剂序贯治疗包括吗替麦考酚酸酯（Mycophenolate mofetil, MMF）、硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)、他克莫司(tacrolimus，Tac)或环孢素(cyclosporin，CsA)，若患者对于该治疗方案无反应则建议使用更强有力的免疫抑制剂如环磷酰胺(cyclophosphamide, CTX)或利妥昔单抗（RTX）或联用MMF和Tac；对于重度的患者则建议使用糖皮质激素冲击联用免疫抑制剂（如CTX或RTX）作为诱导方案，序贯使用MMF、Tac或CsA；如若患者无反应，则建议联用CTX和RTX进行治疗 4.利妥昔单抗 (rituximab，RTX)，又名美罗华，是一种通过基因重组技术研究成功的人鼠嵌合性单克隆抗体，主要机制是其可以高亲和力结合成熟B淋巴细胞和前B细胞膜表面的CD20抗原，介导补体依赖性细胞毒作用、抗体依赖性细胞毒作用、抑制细胞繁殖和直接诱导B细胞凋亡等作用，靶向杀伤B淋巴细胞，使得血中异常升高的B淋巴细胞大幅减少，从而达到治疗目的。RTX早年主要应用于肿瘤的治疗，尤其是B淋巴细胞恶性肿瘤,;同时研究发现B淋巴细胞相关分子通路可能参与肌炎的发病机制,这为RTX在IIM-ILD中的治疗奠定了理论基础。 5.目前对于IIM-ILD的治疗，专家推荐基于综合评估的制定的及基于动态监测中会根据患者病情变化及时调整治疗方案最有可能使患者获益。 引用文献 1. Kang E. H, Lee E. B, Shin K. C, et al. Interstitial lung disease in patients with polymyositis, dermatomyositis and amyopathic der -matomyositis. Rheumatology,2005,44:1282-1286. 2. Tzelepis G. E, Toya S. P, Moutsopoulos H. M.Occult connective tissue diseases mimicking idiopathic interstitial pneumonias.Eur. Respir. J, 2008,31:11-20. 3. Suda T, Fujisawa T, Enomoto N, et al. Interstitial lung diseases associated with amyopathic dermatomyositis. Eur Respir J 2006,28: 1005-1012. 4. Crestani B. The respiratory system in connective tissue disorders. Allergy 2005,60:715-734. 5. Lundberg I. E, Marianne de Visser and Victoria P. Werth. Classification of myositis. Nature Reviews rheumatology 2018,14:269-278. 6. Chester V. Oddis and Rohit Aggarwal. Treatment in myositis. Nature Reviews rheumatology. 2018,14:279-289. 7. McHugh N and Tansley S. Autoantibodies in myositis. Nature Reviews rheumatology. 2018,14:290-302.
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