 回顾：1.上节详细讲解了小柴胡证前六大或然证的条文理解和病机治法。 2.小柴胡汤的病机特点有二：一是邪热郁结于少阳经。常有“往来寒热”，“胸胁苦满”，“嘿嘿”、“心烦”等表现；二是胆热犯胃，胃虚停饮。轻者，不欲饮食，食难下行；重者，恶心、喜呕。故治疗主以柴胡、黄芩清透少阳郁热，生姜、半夏化痰饮，参草枣补胃和中。 ▼ 本节提要： 1.揭晓上期的医案 2.讲解第七大或然证--“若咳者“的病机与治法 3.分享关于小柴胡汤证兼见咳嗽的治疗经验 4.验案示例 ▼ ▼ ▼ 上期医案揭晓：（反复咳嗽发热案） 王某，男，5岁，因反复咳嗽1个月就诊。感冒起病，经治一月未愈，现早晚咳嗽阵作，晨起痰多难咯出，两鼻孔均堵，流黄鼻涕。平时大便粗大，尿偏黄，近来纳差。 触诊：太阳穴热，腹部软，右胁叩痛； 脉诊：左关脉浮弦滑数，右脉关弦滑按之软； 望诊：唇红，面颊红，舌尖红，苔薄黄，扁桃体红肿，咽后壁红。 病机分析： 1、左关脉浮弦，面颊红，咽后壁红肿，扁桃体红肿大，太阳穴热，大便粗大，尿黄，右胁叩痛，为邪郁少阳，少阳郁火循经上攻；右脉关弦按之软（右关脉主脾胃，右关脉稍弦软，主胃虚偏寒），纳差，咳嗽有痰，反复难愈，为胃虚有痰，少阳胆郁克犯胃土；（小柴胡汤证） 2、右脉兼滑（主阳明胃热），唇干红，涕黄，扁桃体红肿，大便粗大，腹部无压痛，阳明气分有热；（石膏证） 3、鼻孔塞，两脉均浮，为太阳表邪未尽，肺气郁闭。 总结：外感后，三阳合病，以邪郁少阳为主，痰火上逆犯肺。 拟方：小柴胡汤加石膏、苏叶、连翘、僵蚕 柴胡12g 黄芩5g 姜半夏8g 党参5g 生姜5g 大枣10g 炙甘草3g 生石膏15g 苏叶3g 连翘10g 僵蚕6g 七剂颗粒剂，温水冲服，日一剂，分二服 服完7剂即告痊愈，随访3月，诸症未见复发。 按：该案主以小柴胡汤，清透少阳郁热，兼扶正祛邪，化痰和胃；加生石膏兼清阳明里热，加连翘、僵蚕加强清咽解毒透邪，加苏叶兼散太阳表邪，开表宣肺。 兼咳者 肺金本能克木。如果少阳郁火太甚，或者肺金素虚者，则少阳胆火，反易上逆犯肺，而致“咳”。如果少阳郁火每易致人咳嗽者，是其人多有肺阳内虚，寒饮不化的体质。 故小柴胡汤证每易致咳嗽者，常宜加干姜半夏，温肺阳、化痰饮，加五味子兼补益肺肾。少阳郁火，挟痰饮上逆致咳嗽者，因去人参、大枣，甘补易壅阻生痰，故去之。如果肺气素虚之人，人参宜不去。 临床上，少阳病小柴胡汤证，兼见咳嗽的病因甚多，不可曲解仲景本意。 余治疗少阳证兼咳嗽的临床经验介绍 第96条“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两”，是针对素体肺阳虚弱、有寒饮不化者，这类人群多有慢性支气管炎咳嗽、哮喘或有长期顽固咳嗽的病史，故在治疗急性感染时，必须兼顾素体肺阳虚弱的体质。 对于急性起病的少阳病兼咳嗽者，则必须辨证施治。 (1)少阳郁火，上逆犯肺致咳嗽者，由于火性急迫，又是郁火，所以其咳声多“空空空”作咳，声音粗迫，闷声作咳，呈阵发性，咳声连续、急促，咳嗽时往往舌头外伸。 据我的经验，这种阵发性发作的疾病，外感病多与少阳有关，内伤病多与厥阴有关。有的晨起咳一阵，还有咽痛，有的晚上十一点钟到三点钟阵发性咳嗽，这种阵发性的咳嗽，多是肝胆郁火犯肺的表现。 (2)因为小柴胡汤证的病机，是少阳郁火，兼胃虚有停饮。所以小柴胡汤证的病人，其胃脘部多虚软、喜按，咳嗽多有痰、但痰一般不是太多，舌苔稍腻，这样的咳嗽用小柴胡汤原方即可。 (3)如果咳嗽急促时，甚至呕吐出痰涎粘液，早上喉咙痰多，舌苔厚腻，或有嗳气、胃胀等痰气上逆症，是兼有半夏厚朴汤证，应以小柴胡汤合半夏厚朴汤，以加强化痰降逆止咳之功。 (4)如果兼见痰色黄稠、口渴、唇红干，右脉滑数者，则属于兼有阳明里热，其治疗应该用小柴胡汤加生石膏30至60克（白虎加人参汤意），清宣少阳与阳明之郁热，邪热去则咳止。 (5)如果兼有痰直稠厚如粥，量多易咯出，色黄绿或白者，治疗应以小柴胡汤合用《千金》苇茎汤。 (6)如果少阳郁火咳嗽，伴有鼻流清涕，汗出恶风，右脉浮弱者，其治应应用小柴胡汤合桂枝加厚朴杏子汤。 (7)如果兼有发热重，咳喘，口渴、舌红苔黄，唇红干，呼吸急促，甚至胸部憋闷，鼻翼煽动、右脉浮弦滑者，应用小柴胡汤合麻杏甘石汤。 (8)如果兼有心下压痛，舌苔黄腻，右关脉浮滑者，应用小柴胡汤合小陷胸汤。 病案一、 （支气管炎咳嗽案） 郝某，女，3岁，因咳嗽3天前来就诊。前2天口服肺力咳无效，今日发热38.5-40℃，干咳，咳声粗，气喘，纳差，吃东西想吐，怕热，喜饮。 脉诊：左关脉弦滑数，右关小滑数； 望诊：唇红，舌红苔中黄厚，咽后壁红，淋巴结肿大，太阳穴热。 腹诊：右胁叩之不适。 听诊：双肺呼吸音粗糙，未闻及湿性啰音。 病机分析： 1、左关脉弦滑数，右胁叩诊不适，咽后壁红，淋巴结肿大，太阳穴热，为邪郁少阳，少阳郁火循经上攻；纳差，食谷欲吐，苔厚，为胃虚停痰；（小柴胡汤证） 2、高热，咳声粗，略喘，怕热，喜饮，两脉滑数，苔中黄厚，为表气郁闭，肺热壅盛。（麻杏甘石汤证） 拟方：小柴胡汤合麻杏石甘汤 柴胡12g 黄芩5g 姜半夏8g 党参5g 生姜5g 炙甘草3g 大枣10g 麻黄6g 杏仁6g 生石膏50g 七剂颗粒剂，温水冲服，日一剂，分二服 服后速愈，且随访无不适。 按：或问，3岁女童，生石膏用量如此之重，可否？生石膏《本经》载其性味“味辛，微寒”，张锡纯言“外感实热，放胆用之，直胜金丹”，所言不虚。我临床运用生石膏的经验是：无明显阳明热者可以加生石膏15克；有明显阳明热者，生石膏30g起步；阳明热重者则须加到60g。对症治疗，并无寒凉之弊。 病案二、（上呼吸道感染案） 王某某，男，40岁。2017年8月16日初诊。患者长期咽喉不适，食辛辣油腻之物则易腹泻。近日受凉，头昏痛，咽喉疼痛红肿，咽中有痰，但不易咳出，口干欲饮，口苦，目外眦干涩发痒，鼻窍不通，仰卧则甚，耳朵昏蒙，耳鸣时轻时重。性情急躁。小便偏黄，大便粘。 脉诊：左关脉弦小滑，尺沉弦；右关浮弦小带滑，尺沉偏弱。 望诊：舌淡红，苔薄白，有剥脱，舌下稍瘀。面颊稍红，唇口偏干。咽后壁红肿有滤泡。 腹诊：心下压痛，两胁叩痛（右重于左），腹部拘急。肺部听诊（-）。 病机分析： 1、左关脉弦小，口干口苦，鼻塞，目外眦干涩，耳鸣，耳昏蒙，咳嗽痰滞，此少阳胆热犯胃，胃虚停饮所致；（小柴胡汤证） 2、右关脉弦滑，心下压痛，大便黏，食辛辣油腻之物易腹泻，是痰热结于心下；（小陷胸汤证） 3、右脉浮弦，鼻窍不通，咳嗽痰滞，是表邪未解，肺气失宣。 总结：邪郁少阳，兼痰热结胸，肺气失宣 拟方：小柴胡合小陷胸加苏叶。 柴胡24g黄芩9g党参9g姜半夏15g 黄连3g全瓜蒌30g苏叶6g大枣15g 生姜9g炙甘草9g 五剂颗粒剂，温水冲服，日一剂，分二服 患者服药一周，咽喉不痛，咳嗽、头昏痛、耳朵昏蒙等症均明显缓解，大便成形，稍有油腻也不易腹泻。后以逍遥散加味调理收功。 按：小柴胡汤，扶正祛邪，外透少阳郁热，小陷胸内清胸中痰热，加苏叶可散太阳未解之邪。 学生顾然医案
来一次实战演练吧，看看大家掌握的怎么样~ ↓ ↓ ↓ 李某，男，6岁。感冒3天，晨起咳嗽频繁，恶心，咽痒，咽中有痰难出，多白粘鼻涕，鼻塞，平时不易汗出，大便偏干，小便黄，眠可。双脉浮弦小，舌边尖偏红，中间黄腻苔偏厚，咽喉壁红滤泡，扁桃体大，颌下淋巴结大，两胁叩之不适。 关于加入医案讨论模块的意义： 希望大家积极参与讨论。只有经过自己积极思考了，再对比别人的思考，你才能记忆深刻，理解才会更到位。否则只是单纯地旁观别人，永远在外围，无法登堂入室。 |
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