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本辑专家答疑有请北京大学第一医院老年内科的倪莲芳、刘梅林教授来解答刘琪的提问 提问：请问华法林及新型口服抗凝药物抗凝治疗后心房及静脉血栓的溶解机制是什么？ 解答：人体的凝血与纤溶系统处于动态平衡，维持体内血液平稳流动状态，平衡被破坏时导致血栓形成或出血。血栓形成是血管壁（包括内皮细胞）损伤、血小板激活和凝血瀑布反应与抗凝、纤溶共同作用的结果。凝血酶在血栓形成中起关键作用，可裂解纤维蛋白原成纤维蛋白，激活血小板，最终导致血栓形成。凝血因子Ⅹa是外源性与内源性凝血途径的交汇点，是凝血酶生成的限速成分，通过与凝血因子Ⅴa在磷脂膜上结合形成的凝血酶原复合物激活凝血酶原转变为凝血酶。 静脉血栓主要由纤维蛋白和红细胞组成，包括深静脉血栓形成（DVT）、肺栓塞（PE）和心房颤动引起的左心房血栓。抗凝治疗不能直接溶解已存在的血栓（结合凝血酶的血栓不受肝素-抗凝血酶Ⅲ的抑制），但可通过抑制凝血系统防止血栓的扩大和再形成，同时促进内源纤维蛋白溶解作用，使血栓缩小甚至溶解。 图1 维生素K拮抗剂和新型口服抗凝药的作用机制 华法林是经典抗栓治疗药物，为维生素K拮抗剂，通过干扰维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使这些凝血因子停留在无活性的前体阶段而发挥抗凝作用。 新型口服抗凝药物（NOACs）分为凝血酶（Ⅱa因子）抑制剂和Ⅹa因子抑制剂。 达比加群酯（dabigatran）为凝血酶抑制剂，在体内转化为有活性的达比加群，与凝血酶特异性结合，直接阻断凝血酶转化纤维蛋白原为纤维蛋白而发挥抗凝作用。此外，达比加群还能阻断凝血酶介导的Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ因子激活而增强抗凝作用。 利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）和依度沙班（edoxaban）为Ⅹa因子抑制剂，通过与Ⅹa因子活性中心结合而阻止其与底物相互作用，从而阻止Ⅹa因子在磷脂膜表面形成凝血酶原复合物-FXa-FVa-Ca2 ，阻止凝血酶原转变为凝血酶而发挥抗凝作用，其抗凝作用不依赖内源性抗凝血酶。 目前，达比加群酯、利伐沙班已获得我国食品药品监督管理局的批准，用于非瓣膜病房颤的血栓栓塞、深静脉血栓形成和（或）肺栓塞的防治。 临床研究已证实，新型口服抗凝药物在非瓣膜性房颤卒中预防及静脉血栓栓塞防治中均具有良好的安全性与有效性，被国内外多个指南推荐为一线用药。但对于机械瓣膜置换、重度肾功能不全的患者，华法林则是更好的选择。因此，临床医生应综合分析，权衡获益与风险，为患者选择合理的抗凝治疗方案。 （北京大学第一医院老年内科 倪莲芳、刘梅林） 参考文献 [1] 张澍, 杨艳敏, 黄从新, 等. 中国心房颤动患者卒中预防规范(2017)[J]. 中华心律失常学杂志, 2018, 22(1): 17-30. [2] Tangier J, Rathgen K, Stable H, et a1. The pharmacokinetics, pharmacodynamics and tolerability of dabigatran etexilate, a new oral direct thrombin inhibitor, in healthy male subjects [J]. Br J Clin Pharmacol, 2007, 64(3): 292-303. [3] Romualdi E, Ageno W. Investigational factor Xa inhibitors for thrombosis and acute coronary syndromes[J]. Expert Opin Investig Drugs, 2011, 20(4): 495-505. [4] Mekaj YH, Mekaj AY, Duci SB, et al. New oral anticoagulants: their advantages and disadvantages compared with vitamin K antagonists in the prevention and treatment of patients with thromboembolic events[J]. Ther Clin Risk Manag, 2015, 11: 967-977. [5] Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation [J]. Eur Heart J, 2018, 39(16): 1330-1393. |
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