冠状动脉分叉病变介入治疗新进展

　　冠状动脉叉病变(简称叉病变)约占经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中所有病变的15％～20％。分叉病变一直被认为极具挑战性，分叉病变的介入治疗其挑战性在于手术成功率低、存在远期心血管事件、靶病变再血管化、再狭窄以及支架内血栓形成等。因此，临床预后更不理想。以下就分叉病变介入治疗研究的最新进展作一综述。

1.分叉病变的定义与分型

　　欧洲分叉病变俱乐部(EBC)对分叉病变的定义：冠状动脉病变邻近或累及较大分支开口处，该分支血管对于患者有明显的功能价值。分支血管与缺血部位相关。其支配大量存活心肌，提供侧支循环等，在PCI治疗过程中不可以丢失。根据冠状动脉造影中，斑块的具体解剖位置及延续范围，目前对于冠状动脉分叉病变，已有多种不同的分型，如Duke分型、Lefevre分型、Safian分型、Medina分型、Movahe分型、陈氏分型等，其中最常用的一种分型为Medina分型，其方法简单，容易记忆，Medina法将分叉病变的血管分为主支血管分叉前段(近端)、主支血管分又后段(远端)和分支血管段。主支血管分叉前段包括植入支架段和其近端5mm段，主支血管分叉后段和分支血管段分别包括植入支架段和其远端5mm段。按照主支血管近端、主支血管远端和分支血管的顺序，根据管腔狭窄是否≥5O，指定病变为1或0，并以逗号隔开：1表示有明显狭窄存在，0表示没有。

2.分叉病变处理策率

　　从临床角度看分叉病变应分为两类：即病变累及分支开口部的真分叉病变和病变不累及分叉开口部的非真分叉病变，前者在主支支架后分支急性闭塞风险大，故适宜双支架策略和技术，后者则分支急性闭塞风险小，PCI宜采用单支架策略。冠状动脉分叉病变的再狭窄率仍较高。主要原因有：（１）支架在分叉病变血管开口处贴壁不良，未能完全覆盖开口。（２）侧支血管的斑块“铲雪效应”或嵴移位导致其闭塞或明显狭窄。（３）分叉部位的金属重叠，内皮覆盖缓慢，易出现晚期血栓事件。NORDIC等临床研究的结果表明：相对于复杂的介入治疗策略，采用必要时支架置入术处理冠脉分叉病变具有操作简单、术后效果好的特点，因此对于边支开口部受累较轻或边支直径较小的分叉病变，目前主张首选必要时支架置入术治疗，但是对于主支和分支血管直径均≥2.5mm的真性分叉病变或预计主支置入支架后分支发生闭塞或严重狭窄者，应选择复杂治疗策略。

2.1必要时行支架植入术

  必要时支架植入术是指仅在分叉病变的主支血管内植人支架，分支血管内一般不植入支架，除非存在分支闭塞的高危险性(如分支开口或近段存在严重的残余狭窄、明显的夹层分离或分支血流明显受到影响等)的技术。主支支架植入后（対吻扩张后），造影下主支支架充分扩张，两端无夹层，分支血管扩张满意也无严重夹层，血流正常者即结束；若造影下分支病变未获满意扩张，残余狭窄严重（≥90％）或严重狭窄影响血流而濒临闭塞时，应考虑即时分支支架植入（即时双支架技术）。该方法虽然降低了主支血管的再狭窄率，但是分支血管长期开通率不佳。

  药物涂层球囊(DCB)是一种新的介入治疗器械，其以球囊为抗细胞增殖药物载体，通过球囊扩张时向冠状动脉血管壁释放抗增殖药物，从而发挥抑制血管内皮增生的效果。Worthley等进行多中心、前瞻性的Biolux－I研究。该研究共入组35例冠状动脉分叉病变的患者，必要时使用T支架置人术，于主支血管置人依维莫司洗脱支架，边支血管使用紫杉醇涂层球囊扩张处理。对所有患者进行了12个月的临床随访，并于术后第9个月进行冠状动脉造影及血管内超声复查，结果显示，术后9个月主支血管、分支血管未见明显再狭窄，分支血管的晚期管腔丢失为(0.10±0.43)mm。主支支架结合边支血管药物球囊治疗安全、有效，同时可以保证主支血管和分支血管较低的晚期管腔丢失。

2.2常规双支架植入

  目前双支架植入术术式繁多，传统的如Crush技术、T支架植入术、V支架植入术、Y支架植入术、Culotte支架植入术和对吻支架植入术等。近来一些改良的双支架植入术越来越被临床所接受，如双对吻Crush(DKCrush)、miniCrush、TAP技术等已被越来越多地应用于临床，相比于传统的双支架植入术，改良术式更易于操作，并能在一定程度上增加最终对吻球囊扩张的成功率，从而改善临床治疗效果。笔者仅对临床常用术式做以简单阐述。

2.2.1 DKCrush

  同时将主支球囊和分支支架分别置于病变位置，首先释放分支支架，然后扩张主支球囊。当主支球囊和Crush分支支架到位后，进行第1次对吻，退出主支球囊并送入主支支架，主支支架释放后进行第2次对吻扩张。DKCrush技术经第1次对吻扩张后，不仅对变形的分支支架口进行了修复，并且在主支支架释放后，分支开口仅覆盖有一层支架钢梁，更易于行対吻。研究显示DKCrush技术较经典Crush技术的最终球囊扩张成功率更高。而近年，已有研究表明最终球囊对吻扩张成功率低显著增加支架内再狭窄风险。DKCRUSH I研究表明相比于经典Crush技术，DK Crush技术的最终球囊对吻扩张成功率(100％比76％，P<>

2.2.2 mini－Crush

  与传统crush技术比，mini－crush技术只使分支血管伸入主支1～2mm。Galassi等研究结果表明，该技术介入成功率为100％，住院期间无MACE发生，仅1例患者于术后72天发生分支支架内血栓形成，8个月造影结果提示主支再狭窄率为12.2％，分支再狭窄率为2.0％。Colombo认为，对于拟定用crush技术治疗的分叉病变均应应用mini－crush技术，因为在保证分支口部覆盖的情况下，mini－crush可以更好地减少分叉部位的支架重叠。

2.2.3 TAP技术

  TAP技术是一种改良的T支架术，首先主支血管植入支架，然后扩张分支开口，分支送入支架；精确定位分支支架刚好覆盖分支开口的近侧缘，而分支开口远侧缘的支架局部则深入主支血管1～2mm，释放分支支架；最后将分支支架球囊部分回撤至主支后和主支的预置球囊完成最终对吻球囊扩张。与传统T支架术相比，TAP技术能够确保对边支开口部的完全覆盖，尽管传统Crush、Culotte等技术同样能够保证边支开口部的完全覆盖，但会造成分叉部位多层支架重叠较多，从而增加了术后支架内再狭窄以及支架内血栓的机会。TAP技术不仅可使支架完全覆盖边支开口，同时还能减少分叉部位多层支架重叠的问题，因此TAP技术可能具有较好的术后效果。且TAP技术操作相对简单，能够提高球囊对吻扩张的成功率。研究结果显示，必要时TAP技术的1年心脏主要不良事件(MAcE)发生率低，用于分叉病变患者安全、有效。但是目前仍然缺乏大样本的随机对照研究和更长时间的临床随访来评价TAP技术的有效性和长期安全性。

3.OCT在分叉病变中的应用

　　OCT是目前分辨率最高的腔内影像技术，可以从多方面协助术者制定更加精准的分叉病变治疗策略。

3.1支架前评估分叉病变

  研究表明斑块和分叉脊移位，可以导致分支闭塞，血栓病变、钙化程度、分支病变长度均是分叉病变介入治疗中主要不良心血管事件的影响因素，主支远端斑块、分支斑块、管腔容积指数或分支最小管腔面积等因素是分支血管相关并发症的预测因子。OCT是目前分辨率最高的腔内影像学技术，可以更加准确的评估上述影响因素，有助于术者制定更加精准的分叉病变治疗策略。

3.2术中指导边支导丝再穿网孔

  在分叉病变的介入治疗中，无论双支架还是必要时支架植入术，均存在导丝再次进入分支的需要，而穿过网孔的位置会影响边支开口支架覆盖、支架贴壁等从而影响患者预后。研究表明在必要时支架植入术，相比于近端网孔，导丝从远端网孔进入分支进行球囊对吻扩张可明显减少分支开口支架丝贴壁不良，也能增加分支开口的支架丝覆盖，在双支架术中，穿网孔的位置同样也会影响分支开口支架丝覆盖、支架丝贴壁以及最终球囊对吻扩张成功率。目前新型的3D－OCT具有三维重建功能，能够更好、更直观的导丝穿过支架网眼的位置，更有利于术者选择最佳网孔。

3.3支架术后的优化处理

 

  分叉病变ＰＣＩ术后支架丝贴壁不良、支架膨胀不全及夹层等都是支架内血栓形成和支架内再狭窄等主要不良心脏事件的独立预测因子。OCT可以很好的识别上述情况，Bouki等人的一项研究发现支架边缘夹层、撕裂，若撕裂片厚度超过0.31mm将对患者远期预后产生不良的影响。对于较小的（长度小于2.5mm）、不引起狭窄的、对血流无影响的、表面的（局限于内膜的）夹层可予以旷置处理。支架膨胀不全和支架边缘撕裂是支架内亚急性血栓形成潜在成因，OCT可以很好地发现支架膨胀不全和支架边缘撕裂，这可以对亚急性血栓形成起到预防作用。支架贴壁不良会导致晚期支架内血栓形成发生率升高。有试验表明应当将支架到血管壁的距离控制在160微米以内，尤其是需要短期抗血小板治疗的患者。且若此距离超过了200微米，就会增加急性支架内血栓形成的可能。此外OCT还可以很好的识别组织脱垂的情况，而组织脱垂是靶血管重建和围手术期心肌梗死的独立预测因子。

4.生物可吸收支架在分叉病变中的应用

　　BRS因其具备完全可降解、可吸收并恢复血管舒张、收缩功能及减少长期支架留置所致炎症反应等优点，在分叉病变的PCI中有着潜在的优势。现有的BRS主要包括多聚物可降解支架和金属合金可吸收支架两大类，前者以完全生物降解药物洗脱冠状动脉支架（BVS)为代表,后者以可吸收金属镁支架为代表。GH0ST－EU研究中（单支架策略260例、双支架策略42例），随访1年的靶病变失败率（包括心脏死亡、靶血管心肌梗死以及靶病变血运重建等)为6.4％,证明了BRS在分叉病变PCI中应用的可行性及安全性。在术式的选择上，单支架策略是BRS治疗CBL的主要策略。Kawamoto等研究者随访了2012—2014年间采用BRS治疗CBL的132例患者，平均随访12个月，随访期间没有患者出现支架内血栓形成,且必要性单支架组较双支架组主要心血管不良事件发生率更低（9.5％vs11.2％，P=0.91)及病变部血管再形成率更低（5.5％vs11.2％,P=0.49）。但多个研究表明，BRS植人治疗CBL后边支闭塞发生率较DES更高,BRS较 DES更厚、更宽的生理特性,因此术者们应当认识到在BRS完全降解前,可能存在较高的边支闭塞风险。研究表明，与依维莫司DES相比，在支架内血栓形成方面BRS更高因此BRS植人术后更高强度的抗血小板聚集治疗可能会增加心血管获益。而造成BRS支架内血栓形成原因主要包括BRS支架断裂、BRS支架不完全贴壁、BRS支架未完全覆盖病变部位、BRS 置入后支架重叠、 BRS 支架边缘夹层、BRS 置入后冠状动脉外凸、 BRS 支架丝未覆盖，OCT的应用有利于早期术中发现上述问题，为更精确地改善预后提供极大的参考价值。目前BRS应用于分叉病变PCI的双支架策略中主要有 BRS + BRS及 BRS + DES两种方案。但不论哪种方案，均建议主支植入BRS,分支选择DES或 BRS。究竟哪种方案更优，目前尚无定论，有待更多的临床试验进行论证。

5.小结

　　分叉病变目前仍是冠心病介入治疗中的难点，尽管存在种类繁多的介入术式，但再狭窄率高、临床预后不理想等问题仍有待解决。临床工作中应根据病变的解剖特点、手术术式的优缺点、术者自身特点以及相关腔内影像技术设备等硬件配备情况，综合评估以更合理的选择手术术式，以期提高手术即刻成功率及长期的临床预后。

专家简介

　　河北医科大学第二医院心内五科主任医师、教授，硕士研究生导师，资深心血管介入专家，心肌梗死急诊救治绿色通道抢救组主要成员；

　　现任中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组委员，中国医师协会心血管内科医师分会代谢心血管疾病专业委员会（学组）委员、中国医学救援协会心血管急救分会理事。

　　在国内外重要核心期刊先后发表学术论文数十余篇；参加国家自然基金课题两项及省自然基金课题多项；

　　作为第一主研人已完成数项河北省卫生厅公关课题，并获省科技厅三等奖一项、卫生厅一等奖一项。