胰腺手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）及胰体尾切除术（distal pancreatectomy，DP）是治疗壶腹周围及胰体尾部肿瘤的经典术式，以手术难度大、技术要求高及术后并发症多为特点。近年来随着手术技术的进步及能量平台、缝合材料的普及、更新与广泛应用，胰腺手术的安全性有了较大提高，PD术后围手术期病死率已降至<3%以下，但并发症发生率仍高达30%~60%，胰腺手术特别是PD仍是腹部外科中极具挑战性和复杂性的术式之一。胰腺术后的诸多并发症中以胰瘘最为常见，是导致其他后续并发症如胃排空延迟、感染、出血甚至死亡的主要原因。如何进行安全可靠的胰腺断端处理及其消化道重建，以避免发生胰瘘或降低其发生率，一直是胰腺外科临床研究的热点课题。数十年来不断有关于胰腺与消化道重建的各种改良术式出现，消化道重建方法将近百种，客观上说明尚无适合所有病人及术者的消化道重建或残端处理方式。

既往关于胰腺与消化道重建及胰瘘的临床研究侧重于对重建方式的选择与评价，如胰肠与胰胃吻合、套入与导管-黏膜吻合对胰瘘发生率的影响等，对缝合技术特别是不同缝合材料与胰瘘等术后并发症的相关性研究明显不足，缺乏高质量的循证医学证据，导致术者对消化道重建方式及缝线选择多以临床经验及个人习惯为主导，不同术者、不同中心间有较大的差异。基于此，中华医学会外科学分会参考近年文献并结合学科进展，以循证为基础、以问题为导向，对《胰腺外科手术中胰腺断端吻合缝合技术及材料选择专家共识（2008）》［1］予以更新，为胰腺消化道的重建方式及缝线选择提供参考及指导。

1 胰液及胆汁对缝线抗张强度等理化特性的影响

目前，用于胰腺与消化道重建的缝线主要包括：人工合成的不可吸收缝线如丝线、聚酯线（如Ethibond）、聚丙烯线（如Prolene）等；人工合成的可吸收缝线如聚乙醇酸（PGA）、聚糖乳酸（PGLA910，如Vicryl）、聚对二氧环己酮（如PDSⅡ）、聚卡普隆25（如单乔monocryl）、含三氯生抗菌剂的薇乔缝线（Vicryl Plus）等。胰腺消化道的吻合在缝合早期，凭借缝线张力维持吻合口的完整及连续性，吻合口处缝线暴露于含有胰液及胆汁的碱性环境，其中富含活化的蛋白酶、淀粉酶及脂肪酶等，对缝线有水解、腐蚀等生化作用，各种缝线的抗张强度等理化特性随时间延续会有不同程度的衰减，特别是存在吻合口漏、合并感染等情况下，可加速缝线抗张强度的下降。因此，明确不同缝线在前述消化液环境内理化性状的改变，可为缝线选择提供依据。
Muftuoglu等［2］收集病人的胰液与胆汁并体外混合、分别浸泡薇乔（Vicryl）、聚乙醇酸、PDS Ⅱ及Prolene缝线，第1、3、7天时分别以测力装置检测上述缝线抗张强度的变化，发现可吸收聚糖乳酸缝线及可吸收聚乙醇酸缝线容易降解；单股可吸收缝线抗张强度无显著变化；7d浸泡后单股不可吸收缝线及丝线分别保持浸泡前基础值的84%及92%。
Andrianello等［3］为探讨胰液、胆汁及其混合物对常用缝线理化特性的影响，收集PD术后留置外引流支架管病人的胰液及胆管引流病人的胆汁，将缝线样本分别浸泡于15 mL 37℃的胰液、胆汁及各50%组成的混合液内，全过程采用无菌操作，第5天及第20天后以测力设备检测缝线抗张强度的变化，并与浸泡前的基础值比较。结果显示，经20 d胰液或与胆汁的混合液浸泡后，薇乔缝线虽然抗张强度仍保持最高，但仅为基础值的10%；丝线的基础抗张强度最低，但经20 d浸泡后仍保留有基础值90%的抗张强度；聚酯线及普迪思的基础值近似，20 d后抗张强度仍能保留基础值的80%；普理灵缝线的基础值略低于聚酯线及普迪思，但经上述消化液浸泡后抗张强度基本无衰减。
建议：基于缝线的理化特性，以单股不可吸收聚丙烯缝线或单股可吸收聚对二氧环己酮缝线完成胰腺与消化道的重建。

2 胰腺与消化道重建中缝线的选择与应用

各种缝线理化特性不同，与胰腺组织的相容性及所导致的炎性反应存在差异，目前尚无适合胰腺与消化道重建的绝对理想的缝线。不可吸收缝线中的传统丝线所致损伤及异物反应较大，不提倡在胰腺消化道重建中应用。人工合成的单股不可吸收缝线（如Prolene）可保持较高的抗张强度2年以上，具有一定弹性及延展性，其在胰腺与消化道重建中的应用存在争议。单股不可吸收缝线具有“记忆”及恢复为原始形状的特点，在合并胰瘘或感染的状况下，有导致线结或连续缝合的缝线松弛的可能，故打结数目须多于丝线或编织性缝线。可吸收性缝线中天然材料者如肠线和胶原线，通过机体细胞酶的作用而降解，可致缝线周围的炎性及变态反应，目前已少有应用。人工合成的可吸收性多股编织缝线通过自身水解过程降解，不需要缝线周围的细胞活性，成结性好，易于操作，且抗张力强度较大，带有抗菌涂层的可吸收缝线兼具单股缝线的优点,应用广泛，但其易在胰液、胆汁等碱性环境下降解；普迪思作为人工合成的单股可吸收缝线，耐碱性好，打结顺滑，在胰腺消化道重建中得到广泛的应用，但其抗张强度随时间推移仍然具有一定的衰减。可吸收缝线在缝合6周后有理化特性的较大改变。胰瘘特别是C级胰瘘的愈合往往需要数周时间，可吸收缝线在胰瘘愈合前是否还能保持所需要的抗张强度，值得进一步研究。
Andrianello等［4］前瞻性研究130例PD病例资料，其中65例以PDS Ⅱ完成胰肠吻合，另65例以不可吸收的聚酯线或丝线完成胰肠吻合，吻合方式为端侧套入或导管-黏膜吻合，两组总体胰瘘发生率差异无统计学意义，排除丝线组病人后的亚组分析表明，聚酯线组胰瘘发生率显著低于普迪思组；单因素及多因素分析提示，胰瘘发生率与胰腺质地、病理学类型及不可吸收聚酯线的应用存在相关性（P<0.05）。
建议：以单股不可吸收聚丙烯缝线或在碱性环境中抗张强度维持较为持久的单股可吸收聚对二氧环己酮缝线作为胰腺消化道重建的缝合材料。

3 胰肠吻合还是胰胃吻合

胰肠吻合与胰胃吻合对术后胰瘘及病人远期生活质量的影响是近年来的热点课题，不断有基于回顾及前瞻性的研究结果发表，近期尚有多项关于此问题的Meta分析，上述研究的结论存在较大争议甚至矛盾，与入组病人的异质性、研究性质、围手术期处理的差异具有相关性。Ricci等［5］采用2016年国际胰瘘研究小组（ISGPF）更新的关于胰瘘的最新定义，对7项关于胰肠与胰胃吻合对术后胰瘘影响的前瞻性随机对照研究进行Meta分析，并对异质性进行控制，共纳入1184例PD病人，其中胰肠吻合581例，胰胃吻合603例。结果显示，在胰瘘发生方面胰胃吻合优于胰肠吻合。
目前，胰肠吻合仍是PD术后的消化道重建主要方式，对胰胃吻合的质疑主要在于胰液引流入胃对胰腺远期内外分泌功能的影响。胰酶在酸性胃液中被灭活后，是否会影响病人的远期消化吸收能力；其次因胃黏膜快速修复的特性，开口于胃腔内的胰管是否能持续保持通畅而不被胃黏膜覆盖，而一旦胰管被堵塞，将导致胰腺的萎缩并进一步破坏胰腺的内外分泌功能。现有的关于此问题的研究普遍存在样本量、随访观察时间有限等不足，需要有良好设计的前瞻性研究以评估胰肠吻合特别是胰胃吻合和对病人远期生活质量的影响。在术式方面，一般认为节段切除（或称中段胰腺切除）后采用胰胃吻合，可能是较为合理的选择，一方面保留了消化道的连续性，其次是由于节段胰腺切除不仅保留部分胰体尾，还保留了胰头和钩突，即使远期出现远端胰腺的萎缩和外分泌功能减退，近端胰腺仍然完整，对病人消化功能的影响较小。
建议：胰肠吻合与胰胃吻合均为可行之选，推荐胰肠吻合作为首选，提倡开展前瞻性研究以客观评价胰胃吻合对病人远期消化功能的影响。

4 胰肠端端或端侧套入式吻合

套入式吻合是传统而经典的胰肠吻合方式，应用广泛，尤其适用于胰管细、质地软或脂肪化的胰腺，后续关于胰肠吻合的若干改良术式多以套入式吻合为基础。端端套入受到胰腺断端大小与空肠直径的制约，强行套入存在张力进而影响血运，为胰瘘的风险因素。近年来更为提倡端侧套入式吻合，其不受胰腺断端大小的制约。充分游离胰腺断端≥2 cm，以利于胰腺断端后壁缝合及套入；首先在距离胰腺断缘1 cm处缝合胰腺后壁与对系膜缘空肠浆肌层，可以4-0单股可吸收缝线水平方向间断缝合或以4-0单股不可吸收缝线连续缝合，针距约为0.3～0.5 cm，单股不可吸收缝线连续缝合时可暂不收紧缝线，有助于内层缝合时的显露；根据胰腺断端大小在距离浆肌层缝线1 cm处切开空肠全层，注意切开长度应小于胰腺断端直径，一般是后者的2/3即可，肠壁有一定弹性，切开过长不利于肠壁与胰腺断缘的密闭；胰腺后切缘与空肠壁全层的缝合仍可选择单股不可吸收缝线连续或单股可吸收缝线间断缝合方式，针距约为0.3～0.5 cm，胰腺后切缘组织的缝合宜多不宜少，应包括背侧50%水平的胰腺组织，以提高打结时胰腺组织的抗张强度，避免胰腺创面残留间隙，缝合至胰管位置时注意避免将其缝闭，可在相应位置连带胰管后壁一并缝合；打结时不宜过紧，肠壁与胰腺切缘对合即可，以免缝线切割胰腺组织导致血运障碍；推荐胰管内留置内引流支架管，远端置于空肠袢内；同理缝合胰腺前切缘与空肠切口前壁，间断或连续缝合均可，应包括腹侧50%水平的胰腺组织；距离胰腺腹侧切缘1 cm处间断缝合胰腺前壁及空肠前壁浆肌层时，可水平方向缝合，因空肠壁有弹性，打结时注意使肠壁侧缝线受力，而胰腺侧缝线相对保持松弛，可先打两个滑结，调整好线结位置与缝合张力后，再打方结确定。一般推荐胰腺残端套入空肠1 cm左右。重建过程中，需要注意以下问题：（1）忌缝合过密，否则容易导致局部缺血。（2）忌打结过紧，以预防术后组织水肿致组织撕裂。（3）忌套入过多，避免局部组织张力过大，影响愈合。（4）间断缝合时，亦可采用缝线预置方法，即先缝胰腺后切缘，保留针线备用，再缝合胰腺后壁与空肠后壁浆肌层，切开空肠壁后，以预置好的缝线直接缝合空肠后壁全层，更为直视和确切。近期有文献提倡以单股不可吸收缝线连续缝合，有助于降低胰瘘发生率［6］；有研究表明，缝合时连同胰管壁一并缝合，有助于提高胰腺组织的抗张强度［7］。推荐使用针线直径比接近1∶1的单股不可吸收缝线（如Prolene Hemoseal防渗漏针），以减少由于缝针直径大于缝线所致的进针部位的渗血或渗液。端侧套入式吻合如图1所示。
建议：套入式吻合适用于大多数情形下的胰肠重建，宜采用单股不可吸收聚丙烯缝线连续或单股可吸收聚对二氧环己酮缝线间断缝合。

5 胰肠导管-黏膜吻合

胰肠导管-黏膜吻合又称Cattell-Warren吻合，是另外一种经典的胰肠吻合方式，该术式的吻合口狭窄发生率较低，不受胰腺断端大小的限制，但胰管细的情况下操作困难，有时须借助显微外科技术和器械。首先以4-0单股不可吸收缝线连续或以4-0单股可吸收缝线间断缝合胰腺后切缘与空肠浆肌层，应缝合胰腺背侧2/3的胰腺组织，如为连续缝合，可暂不收紧缝线，以利于显露胰管后壁；对应胰管位置切开空肠壁全层，切口宁小勿大，以5-0单股可吸收缝线间断缝合胰管后壁与空肠后壁全层，缝合胰管后壁时宜包括其周围1/3的胰腺组织，先缝合上下缘2针，以利于标记及牵引，针距1 mm，后壁一般缝合2～3针即可，一并打结，线结宜在吻合口之外；可视胰管扩张与吻合确切程度决定是否留置胰管支架；同理以5-0单股可吸收缝线间断缝合胰管前壁及其周围1/3胰腺组织与空肠前壁全层，针距1 mm，一并打结；以缝合后壁时的4-0的单股不可吸收缝线连续缝合或以4-0单股可吸收缝线间断缝合胰腺前切缘与空肠前壁浆肌层，收紧打结，完成吻合。单股不可吸收缝线缝合时注意勿要缠绕成结，最后收紧缝线时应缓慢持续用力，保持适当张力，打结5个以上，避免线结松弛。亦可使用针线比接近1∶1的单股不可吸收缝线（如Prolene Hemoseal防渗漏针），亦减少进针部位的渗漏。如胰管较细，亦可采用缝线悬吊预置方法，先以5-0的单股可吸收缝线缝合胰管后壁，再缝合胰腺后切缘与空肠浆肌层，以预置的5-0的单股可吸收缝线缝合空肠造口后壁全层，更为直视和确切。如图2所示。
建议：胰腺导管-黏膜吻合适用于胰管有一定扩张的病人，推荐使用单股不可吸收聚丙烯缝线及单股可吸收聚对二氧环己酮缝线。

6 改良的胰肠导管-黏膜吻合—Blumgart吻合

Grobmyer等［8］对传统导管-黏膜吻合进行了改良（Blumgart吻合法），文献报告可有效降低胰瘘的发生率。该术式宜以双针4-0单股不可吸收缝线或单股可吸收缝线缝合。首先在胰管上下两侧分别贯穿缝合胰腺残端，由胰腺腹侧进针，贯穿至胰腺背侧，缝合空肠浆肌层后，再由胰腺背侧进针贯穿缝回至腹侧，缝线呈“U”型，保持缝线松弛，以持针器把缝针拉直有利于胰腺贯穿缝合；视胰管距胰腺上下缘的距离可分别预置缝合上述1～2个“U”；邻近胰管贯穿胰腺实质时注意勿缝合主胰管；如前以5-0单股可吸收缝线完成胰管-空肠全层吻合后，收紧 “U”形缝合线，位于胰腺前壁的每一带针缝线缝合空肠浆肌层，收紧缝线，使肠壁浆肌层紧密贴合于胰腺，打结，完成吻合。如图3所示。Grobmyer等改良的目的是缝闭胰腺断端以避免除主胰管之外的小胰管的渗漏及断面出血；此外，空肠壁除胰肠吻合口外，类似于生物补片紧密贴合于胰腺断端。Grobmyert等［8］认为该方法适用于任何胰腺断端的胰肠吻合，其以此方法治疗187例病人，总的胰瘘发生率为20.3%，大部分为A级胰瘘，B或C级胰瘘发生率仅为6.9%，其中质软胰腺及主胰管直径＜3 mm者更易发生胰瘘。Kleepies等［9］比较了Blumgart吻合法与传统导管-黏膜吻合对术后胰瘘发生的影响，共纳入182例病人，行Blumgart吻合的病人胰瘘发生率明显低于传统吻合者（13% vs. 4%，P=0.032）。
建议：作为对传统胰肠导管-黏膜吻合方式的改良，Blumgart吻合值得尝试和应用，宜以双针4-0单股不可吸收聚丙烯缝线或单股可吸收聚对二氧环己酮缝线缝合

7 胰胃吻合

胰胃吻合优势如下：（1）吻合无张力。（2）胃血供丰富，愈合能力强。（3）酸性环境中胰液以酶原形式存在，避免腐蚀消化。（4）胰液分泌至胃腔中，易被引流至体外。（5）方便检查和治疗。但胰胃吻合不如胰肠吻合更符合生理，此外对胰腺内外分泌功能的远期影响有待评估。胰胃吻合的原则与方式类似于胰肠吻合，一般采用两层缝合，可选择类似于胰肠的两层套入式吻合，也可在切开浆肌层后行胰管-胃黏膜吻合，再缝合胃浆肌层与胰腺切缘。拟行胰胃吻合时，胰腺断端宜游离3 cm以上，以便于胃胰腺后壁的吻合并使胰腺断端完全内置于胃腔内；胰管内应常规留置支架，以免胰管堵塞或被胃黏膜覆盖愈合。近年来对胰胃吻合不断有各种改良术式出现，如胃前后壁分别造口，经胃前壁切口完成对胃后壁与胰腺残端的重建，内外结合，更为直视和确切［10］。完成胃后壁胰胃吻合后可经胃前壁切口行胃肠器械吻合，然后再封闭前壁造口。由于酸性环境对普迪思缝线有较强的降解作用，建议使用可吸收缝线（如Vicryl Plus）或单股不可吸收缝线（如Prolene）等完成胰胃吻合。如图4所示。
建议：作为胰肠吻合的备选方式，可选择性应用胰胃吻合，以可吸收聚糖乳酸缝线或单股不可吸收聚丙烯缝线等行胰胃吻合。

8 腹腔镜或机器人手术系统的胰肠或胰胃吻合

腹腔镜或机器人手术系统胰腺消化道重建的基本原则与技术与开放手术类似。根据全腹腔镜PD和腹腔镜辅助PD分为腹腔镜下重建（机器人消化道重建）和小切口开腹重建，腹腔镜完成切除后进行的小切口开放重建方式等同于开放方式，推荐在学习曲线早期采用上腹部小切口开放重建。胰肠吻合主要以胰空肠导管-黏膜吻合及其改良术式为主，胰胃吻合应用较少。胰管-黏膜吻合虽然适用于所有胰腺，但更适用于胰管扩张合并有一定胰腺纤维化的病人。先行完成后壁外层即胰腺后切缘与空肠浆肌层的缝合，可以4-0的单股不可吸收缝线或螺旋倒刺线行胰腺前后壁贯穿“U”型交锁或连续缝合等方式，缝合完成后可暂不收紧缝线，以便于内层即胰管与空肠壁全层的缝合，内层可以5-0单股可吸收缝线间断缝合，根据胰管直径决定缝合针数，一般缝合6～8针，亦有连续缝合的报道。
建议：腹腔镜或机器人系统胰腺消化道重建的基本原则与技术与开放手术类似，推荐使用单股不可吸收聚丙烯缝线或单股可吸收聚对二氧环己酮缝线完成胰肠或胰胃吻合。

9 DP术后胰腺断端处理—手工还是器械闭合

DP术后胰瘘发生率约为30％～40%，高于PD。近年来腹腔镜技术广泛应用于DP，在传统手工缝合的基础上，多种闭合器械在DP术中均有尝试和应用，也促进了对胰腺断端处理方式的重新认识与评价。DP术中胰腺断端的闭合方式主要包括手工缝合、器械闭合、胰肠吻合、射频凝固、应用各种生物补片以加强闭合等，临床实践中以手工缝合和器械闭合为主，对于二者的优劣及选择存在较大争议。Probst等［11］分析既往RCT研究381例DP病人的临床资料，比较手工缝合与器械闭合对术后胰瘘的影响，两组胰瘘发生率分别为42%及34%，差异无统计学意义。应用生物或合成补片强化器械钉合、断端射频凝固等方法对术后胰瘘的影响，多为单中心研究，样本量普遍有限，须进一步积累和验证。有研究表明，体重指数≥25 、胰腺断端厚度≥1.2 cm为DP术后发生胰瘘的风险因素［12-13］。
手工缝合的优势在于多能确切结扎主胰管，适于各种质地和厚度的胰腺，但在腹腔镜下缝合有一定操作难度，缝线对质软脆弱的胰腺可造成切割损伤，须谨慎把握打结力度。器械闭合操作相对简单，可减少胰液渗漏和断端出血，但不能单独结扎主胰管，闭合实质较厚的胰腺时易致组织撕裂，加大出血及胰漏的风险。
手工缝合：于预定胰腺切面上下缘各缝一牵引线，切除胰腺体尾部，找到残端主胰管并“8”字缝合，注意打结松紧度适当，防止勒断主胰管，再将断面出血点通过电凝或普理灵缝线缝扎止血；距断端约1 cm处以单股不可吸收缝线或单股可吸收缝线行胰腺前后缘间断垂直褥式内翻缝合，以确切止血并闭合胰腺断端，针距不宜过密， 0.3～0.4 cm即可，以免影响胰腺断端血运；亦可行连续锁边缝合。
器械闭合：充分游离预定胰腺切断处周围组织，建立胰后隧道，采用开放或腹腔镜直线切割吻合器切断胰腺。为了避免组织撕裂引发胰瘘，针对不同厚度的胰腺应选择相应钉高的闭合器，在夹闭过程中应动作轻柔，避免牵拉，缓慢均匀用力，间隔30～60 s后，再缓慢匀速激发切断胰腺。钉合离断后断缘出血或钉合不满意时，可另行连续或间断缝合。如图5所示。
建议：手工与器械闭合皆为胰腺断端处理的可行之选，可根据术者熟悉程度、技术条件及病人胰腺状况，个体化选择。推荐使用4-0单股不可吸收聚丙烯缝线及单股可吸收聚对二氧环己酮缝线。

在胰腺术后胰瘘的发生及其严重程度方面，病人、术式及术者等诸多因素均可对其产生影响。病人及胰腺本身因素为客观存在，无法选择。重建术式方面虽有诸多选项，但结论仍有矛盾之处；除经典术式外，虽不断有改良术式出现，甚至有循证等级较高的研究结果支持，但影响力均有限，往往难以被其他研究者所重复。反映出胰瘘临床研究的特殊性及复杂性。现有的研究结果中尚无一种重建术式显著优于其他吻合方式，术者可据自身经验及对某一术式的熟悉程度选择应用。在此背景下，更应强调术者技术性因素对胰瘘发生的影响，并力求将可控的技术性指标完成到极致，努力提高吻合的质量。除吻合方式的恰当选择外，还应特别注意胰腺及空肠的血运状态、缝线的选择、针距的大小、打结的张力等细节因素，这些因素虽然难以量化，且往往在胰瘘危险因素分析之外，但却是影响胰瘘发生及转归的关键性因素。

执笔者：杨尹默，楼文晖，孙备，金钢，蒋奎荣

参与审定专家（排名不分先后）：赵玉沛，窦科峰，蔡秀军，姜洪池，梁力建，王春友，苗毅，李强，别平，梁廷波，彭承宏，刘颖斌

（参考文献略）

（2018-11-20收稿）