  胰腺消化道重建-滴水不“瘘” 近年来胰十二指肠切除术后诸多并发症中以胰瘘最为常见，如何进行安全可靠的胰腺断端处理及其消化道重建，以避免或降低胰瘘发生率，一直是胰腺外科临床研究的热点课题。 今天的医学笔记是根据《医梯研习攻略—名家教室》杨尹默教授所讲“胰腺消化道重建——欲说还休、欲理还乱”所整理的重点内容！ 2016版ISGPS胰瘘 定义： 术后>3 d任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限3倍以上，且与临床治疗预后相关者。 分级: A级胰瘘变更为生化漏； B级胰瘘则强调需要和临床相关并影响术后进程，特别是明确了术后经皮穿刺或内镜穿刺引流属于B级胰瘘； C级胰瘘：当B级胰瘘需要二次手术、出现单个或多个器官功能衰竭或死亡时，则升级为C级。 本次更新明确了带管出院的患者，如果一般情况良好、自行经口进食，即使带管时间>3周亦属于生化漏，而不是2005版中的B级胰瘘。 消化道重建方式 1 胰腺空肠端端套入式吻合 优点: 主胰管及胰腺残端全部吻合入空肠，操作相对简单，适用于胰管细、质地软或脂肪化的胰腺，后续关于胰肠吻合的若干改良术式多以套入式吻合为基础。 缺点: 当胰腺断端与空肠断端口径不匹配时吻合困难。 手术步骤及技术要点： （1）距空肠及胰腺断端约1cm处行胰腺后壁被膜与空肠后壁浆肌层缝合。 （2）胰腺断端的后缘与空肠后壁全层缝合。 （3）胰腺断端前缘与空肠前壁全层间断缝合。 （4）胰腺前壁被膜与空肠前壁浆肌层缝合，将胰腺套入肠腔内。  图1端端套入式吻合 2 胰腺空肠端侧吻合 该法可确保胰腺断端与空肠口径大小匹配，适用于不同大小的胰腺断端，无特殊应用限制条件。 手术步骤及技术要点： （1）胰腺断端游离约1cm。 （2）先行胰腺断端后壁和空肠后壁全层缝合，再行胰腺断端前壁和空肠前壁全层缝合，完成第1层缝合，再将胰腺与空肠浆肌层缝合加强1周。  图2 胰腺空肠端侧吻合 胰管内留置内引流支架管，远端置于空肠袢内 打结时不宜过紧，肠壁与胰腺切缘对合即可，以免缝线切割胰腺组织导致血运障碍；空肠壁有弹性，打结时注意使肠壁侧缝线受力，而胰腺侧缝线相对保持松弛 3 胰肠导管-黏膜吻合（Cattell-Warren 吻合） 该法的优点为胰管空肠黏膜直接吻合，吻合口胰管狭窄发生率较低，不受胰腺断端大小的限制，但对胰管较细者操作困难。 手术步骤及技术要点： （1）胰腺断端后缘和空肠对应部位后壁浆肌层间断缝合。 （2）于主胰管对应部位空肠壁切开小孔，大小与主胰管直径相当，行切开处空肠后壁与胰管后壁缝合，主胰管内置入支架管妥善固定，将支架管送入空肠腔内，继续行切开处空肠前壁与胰管前壁缝合。 （3）行空肠前壁浆肌层与胰腺断端前缘缝合，使胰腺断端紧贴空肠浆膜。  图3 胰肠导管-黏膜吻合 暂不收紧缝线，利于显露胰管后壁 开口宁小勿大，上下各1针，前后壁各2针， 共6针，不收紧一并打结 可根据胰管扩张与吻合确切程度决定是否留置胰管支架 4 改良的胰肠导管-黏膜吻合—Blumgart 吻合 Grobmyer 等对传统导管- 黏膜吻合进行了改良（Blumgart 吻合法），文献报告可有效降低胰瘘的发生率。 手术步骤及技术要点： （1）于胰管两侧以双针分别贯穿缝合胰腺断端及空肠后壁浆肌层，缝线呈“U”型，保持缝线松弛。 （2）间断缝合胰管与空肠壁全层。 （3）以双针分别缝合空肠壁浆肌层，邻近胰管贯穿胰腺实质时注意勿缝合主胰管。 （4）完成胰管-空肠全层吻合后，收紧“U”形缝合线，使肠壁浆肌层紧密贴合于胰腺，打结，完成吻合。  图4 Blumgart 吻合 （向上滑动查看内容） 经验之谈 胰肠吻合：宜端侧不宜端端 宜导管-粘膜吻合不宜套入 胰腺组织缝合：宜多不宜少 肠壁切开长度：宜小不宜大 套入内层打结：宜松不宜紧 套入外层打结：宜紧不宜松 缝合方式：宜连续不宜间断 注重细节：细节决定成败 注重过程：过程决定结果 注重内容：内容大于形式 注重心态：心态重于技术 吻合质量重于吻合方式！ 总结 近半个世纪以来，围绕“胰瘘”问题所进行的重建术式的改良方法层出不穷，达数十种之多，但胰瘘发生率并无显著下降，这也客观说明尚无较其他重建方法有绝对优势的改良术式。 既往关于胰瘘的相关研究，多以单中心回顾性研究为主，是术者个人经验的积累与总结，影响力均有限，往往难以被其他研究者所重复，亦反映出胰瘘临床研究的特殊性及复杂性。现有的研究结果中，尚无一种重建术式显著优于其他吻合方式。 目前基本共识为不同的胰腺消化道重建术式对术后胰瘘的影响并无明显差异，是否发生胰瘘除术者技术性因素外，与胰腺质地、胰管直径等更具相关性。所以，术者可据自身经验及对某一术式的熟练程度，因地制“胰”，适当选择。在此背景下，更应强调术者技术性因素对胰瘘发生的影响，并力求将可控的技术性指标完成到极致，即从术者层面提高吻合的质量。 |
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