  天下第一吻  “胰肠吻合术的内涵与细节”      PART.1 概述    PART.2 第一类，胰管与空肠黏膜吻合术 胰管与空肠黏膜吻合的方法是目前的主流，核心是胰管对空肠黏膜精确吻合，但根据具体操作细节的不同还有诸多细分类。有专家进行精细的胰腺导管对空肠黏膜吻合，如Blumgart教授、彭承宏教授（上海交通大学医学院附属瑞金医院）等；有的行胰管联合同向胰腺全层对空肠粘膜吻合，如岳树强教授（西）、苗毅教授（南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院）、金钢教授（第二军医大学附属长海医院）等。根据吻合是否连续也可进行简单分类，有专家习惯采用连续吻合，如Blumgart教授、彭承宏教授、岳树强教授、金钢教授、王磊教授（山东大学齐鲁医院）等；间断吻合的专家有秦仁义教授（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、谭志健教授（广东省中医院）、牟一平教授（浙江省人民医院）、徐晓武教授（复旦大学附属肿瘤医院）等；还有专家采用后壁间断前壁连续，如彭兵教授（四川大学华西医院）的彭氏吻合等。此类胰肠吻合多会在胰管对空肠黏膜精细吻合基础上，进行二次加固。根据胰腺残端与空肠浆肌层加固缝合的方法，笔者又将其分为2层胰肠吻合术、1.75和1.5层胰肠吻合术。2层胰肠吻合方法中有专家通过Blumgart经典的胰腺残端U型贯穿缝合，将空肠浆肌层分背腹两层进行胰管对空肠黏膜吻合口的加固，如牟一平教授、秦仁义教授等，也有使用间断或连续胰腺全层和空肠浆肌层缝合加固，如金钢教授；有些专家通过胰腺残端前后唇分层连续缝合加固，也同样是2层吻合，如彭承宏教授、王磊教授等；有些专家，如谭志健教授、徐晓武教授等通过2针间断U型缝合将胰腺残端头侧和足侧与对应位置的空肠浆肌层拉合/固定，而后进行胰管对空肠粘膜的放射状间断缝合，最后间断缝合胰腺断面的前唇和空肠浆肌层，进一步加固胰肠吻合口前壁。也有专家通过单一胰腺残端的前唇与空肠浆肌层缝合，只加固吻合口腹侧部分，如岳树强教授。最后两种胰肠吻合，可定为1.75层和1.5层胰肠吻合。 胰管对空肠黏膜吻合术经过最多病例的临床实践检验，是一种可靠高、重复性好的方法。其优点在于：1、如果愈合良好，理论上胰腺残端不接触肠液，残端渗出的胰液不被激活，残端采用U型缝合或连续缝合方法减少残端胰液渗出；2、远期胰肠吻合口狭窄率低。不足之处在于：胰管不扩张时吻合难度较大；胰腺残端与空肠浆肌层粘连性愈合，愈合时间较长，术后需要通畅引流，协助恢复。 具体介绍几种典型的此类吻合方式： 1、彭承宏教授采用双侧连续缝合的方法完成胰肠吻合，2层吻合。内层采用使用2根5-0 PDS-II/PLUS线进行胰管对空肠黏膜精细吻合，后壁和前壁分别连续缝合，最后收紧两头打结；同法使用4-0 Prolene线将胰腺残端后唇前唇与空肠浆肌层连续缝合，胰腺支撑管不常规固定。 2、岳树强教授行空肠黏膜侧大开口，胰管和毗邻胰腺实质对空肠全层吻合，后壁单层吻合，前壁双层吻合，1.5层吻合。 3、谭志健教授、徐晓武教授和牟一平教授的腹腔镜或机器人下吻合均采用间断缝合方法吻合胰管与空肠黏膜，前两位教授还会对胰腺残端对空肠浆肌层足侧和头侧间断缝合加固，可称为1.75层胰肠吻合。牟一平教授更像经典的Blumgart吻合方法，2层胰肠吻合。 4、修典荣教授（北京大学第三医院）“鲨鱼嘴样”胰肠吻合，严格来说也是一种胰管对黏膜精细吻合的一种方法，不同于其他吻合方法的是，修教授术中将空肠系膜缘的浆肌层对胰腺残端全层进行U型缝合，对胰管空肠黏膜吻合口起到固定和减张的作用，而后自足侧将胰腺后唇与空肠粘膜连续缝合，同一针再由头侧将胰腺前唇与空肠粘膜连续缝合，最后将空肠盲袢固定在胰腺残端的腹侧面。不同与大多数专家使用的胰腺与空肠端侧吻合，这其实是一种胰腺对空肠端端吻合，空肠袢盲端类似于鲨鱼嘴巴突出的上唇一样咬住胰腺断端。 5、苗毅教授的吻合方法相对独特，对于胰管较粗的病人，苗教授单针prolene自胰腺断端腹侧的脏层腹膜面进针，胰管内出针，空肠黏膜面进针，浆膜面出针，类似于“车轮状”、“螺旋样”连续缝合，自头侧向足侧先吻合后壁，而后自头侧向足侧再吻合前壁，于胰肠吻合口足侧打结缝合，此吻合使用1针1结，1层吻合。 PART.2 第二类，胰管与空肠黏膜对合术 这是一种改良后的胰管对空肠黏膜吻合方法，更适合在微创下、学习曲线中应用，应用比例快速增长。此方法依靠胰管与空肠黏膜非精细对合后之间的瘢痕愈合，完成胰管与空肠黏膜间的内瘘、瘘道式吻合。简单的理解就是将部分胰十二脂肠切除术中采用的胰管外引流操作，改为一期的胰管内引流，借助胰支撑管周围形成的纤维瘘道完成胰管对空肠黏膜的愈合。典型代表有刘荣老师（中国人民解放军总医院）、刘军教授（山东第一医科大学附属省立医院）、姜翀弋教授（复旦大学附属华东医院）、洪德飞教授（浙江大学医学院附院邵逸夫医院）、陈汝福教授（广东省人民医院）、刘建华教授（河北医科大学第二医院）、李学民教授（郑州市中心医院）等。 刘荣老师目前主要采用此类方法进行胰肠吻合。我们应用早期采用三重缝合方法吻合胰肠，其后根据微创手术的特点，本着保证安全性前提下，简化操作，将胰肠吻合从三重吻合逐渐演变为1+2胰肠吻合、1+1胰肠吻合，最后演化为解放军总医院独居特色的301胰肠吻合。如图。该方法进一步优化操作，减少不必要缝合，术中通过3针（301-3）U型缝合胰腺残端防止胰液渗出，并妥善固定胰腺支撑管，关闭胰腺支撑管与胰管间间隙，空肠侧小开口，将胰腺残端全层贯穿缝合紧贴空肠浆肌层，胰腺残端与空肠间不留死腔（301-0），前述吻合过程单针全程连续缝合（301-1），简称301式胰肠吻合。301胰肠吻合方法的好处在于技术方法简单，可重复性好，学习曲线短，随机对照研究提示，胰瘘发生率与改良后Blumgart胰肠吻合方法无差异。该吻合方法也被用在荣氏手术（中段胰腺切除、胰腺端端对吻重建）中。极为丰富的临床实践证明，该方法的可行性、安全性和可重复性，外科医生可以快速学习和掌握。
胰管与空肠粘膜对合术的关键点要关闭胰腺支撑管与胰管之间间隙及胰支撑管和空肠黏膜之间间隙，避免胰液和/或肠液自胰腺支撑管外周间隙溢出。刘军教授采用2针间断缝合方法将胰管与空肠黏膜对合，其后采用单层间断缝合方法将胰腺残端与空肠浆肌层拉合。刘建华教授的“刘氏”吻合方法采用胰腺残端与空肠浆肌层后壁前壁连续缝合的方式完成胰腺断端与空肠侧壁的对合，然后通过贯穿缝合和荷包缝合的方法分别关闭胰腺支撑管与胰管间隙、和胰腺支撑管与空肠黏膜间隙，以“无缝”和“桥接”两者结合方法减少胰液、肠液返流、外溢，为胰肠吻合口愈合创造条件。洪德飞教授的“洪式一针”胰肠吻合方法核心操作也是通过单针连续缝合空肠浆肌层与胰腺断端，完成胰管与空肠黏膜的“粗”对合，其文献报道过相关的多中心研究结果，4个胰腺外科中心的1033例LPD，术中采用洪氏一针法完成胰肠吻合，术后B、C级胰瘘发生率分别为4.8%、1.3%，术后出血发生率6.8%，术后二次手术4.5%，30d死亡率2.8%，研究结果证实了该方法的可行性和安全性。陈汝福教授的“福式三针法胰肠吻合”也归于胰管与空肠粘膜对合术，陈教授先行胰腺支撑管U型缝合固定，其后使用Prolene线进行胰腺残端后唇与空肠浆肌层的连续缝合，胰腺支撑管固定线进行胰管对黏膜处半荷包式对合，最后使用另一根Prolene线进行胰腺残端前唇与空肠浆肌层的连续缝合，也算标准的2层吻合。 胰管对空肠黏膜对合术不足之处在于，胰腺支撑管依赖性大，支撑管固定时间无法把控，有专家采用Prolene线缝合期望长期固定，但因胰液外流的压力作用，Prolene线最后会逐渐切割胰腺实质和胰管，临床观察中Prolene线缝合的胰管脱落率还是很高的。有专家采用PDS-Plus缝合（张力支撑时间60天，吸收时间182-238天），这种可吸收线具有Prolene线相近的组织相容性和顺滑性，张力维持时间180天，是相对理想的胰腺支撑管固定线。这里不建议使用抗张时间较短的“薇乔”（张力支撑时间28天，吸收时间56-72天）/“单乔”（张力支撑时间14或20天，吸收时间91-119天）等可吸收线固定。胰腺支撑管早期脱落会增加远期胰肠吻合口狭窄发生率，此类狭窄内镜下难以处理。王磊教授认为胰管对空肠黏膜吻合的方式可以比胰管对空肠黏膜对合的方法有更好的抗张力和严密性，我本人同意此类观点，但反向思考，胰管与空肠黏膜对合的方法的抗张力和严密性虽不及精细吻合术，但临床实践和对比研究也已充分证实了其抗张力和严密性可以满足胰肠吻合的要求，且不劣于经典的胰管对空肠粘膜精细吻合术。同样是安全、可行的胰肠吻合，此类吻合技术简单、重复性好，更有推广价值。 胰管与空肠粘膜对合的吻合方法其核心理念，就是通过支撑管周围的纤维瘘道实现。细想一下，胰腺残端实质和空肠浆肌层更多的是对于胰管对空肠黏膜处的一个加固和减张作用，或者更具体的说就是进一步关闭胰腺支撑管与胰管、胰腺支撑管与空肠粘膜间的间隙，关闭胰液和肠液的外溢通道和聚积空间，强行拉合空肠粘膜和空肠浆肌层的意义在这个理念下就变得非常有限。简单来说，就是将胰腺支撑管和主胰管和空肠粘膜固定严密、牢靠即可。至于胰腺残端断面的渗出可以参考远端胰腺术后，等同看待，残端封闭即可。此外，反复的胰腺缝合也造成针眼的增多，增加胰腺针眼漏、生化瘘的风险。但是临床上大家都还是习惯于在完成胰管对空肠粘膜对合后再依靠胰腺残端实质和空肠浆肌层缝合加固一层，至少图个心安。胰管与空肠粘膜对合术还有一个重要的应用场景，就是借助这种内瘘、桥接的方法在C级胰漏二次手术时作为补救措施，有可能一次解决严重胰漏问题，而不是我们现在常规的做法，先做胰腺外引流，二次做瘘道空肠吻合。 PART.3 第三类，胰管不与空肠黏膜重建，有学者称为套入式胰肠吻合 此类方法最早于1994年Spivack报道，国内彭澍牖教授（浙江大学医学院附属第二医院）、陈孝平院士（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、姜小清教授（海军军医大学第三附属医院/上海东方肝胆外科医院）等为典型代表。彭教授捆绑式胰肠吻合术大家非常熟识，不做过多介绍，这种吻合在早前一段时间里，对整个中国，尤其是南方的胰腺手术起着保驾护航的作用。陈院士的“陈氏”贯穿纵向U型胰肠吻合术目前有较为广泛的应用，尹新民教授（湖南省人民医院）、成伟教授（湖南省血防所附属湘岳医院）、李德宇教授（河南省人民医院）、陈亚进教授（中山大学孙逸仙医院）等诸多专家均采用此方法，该吻合为胰腺空肠端侧对吻，空肠侧全层大开口，利用间断、反B字型缝合的方法将空肠黏膜“含”住胰腺断端，胰腺断面被空肠浆肌层完整“含、盖”在内，类似于“蛇吞兔”的感觉。有研究回顾了51个中心完成的8694例的“陈氏”胰肠吻合术，B级/C级胰瘘发生率仅为6.04%。姜小清教授的“姜式”胰肠吻合术，也称为改良内陷式胰肠吻合术、背带裤胰肠吻合术，通过无张力或低张力状态下的组织粘合、而非物理缝合的方式，胰腺残端与空肠同样可能达到长期稳定可靠的吻合状态。 除了这三大类胰肠吻合方法，还有一些特殊的胰肠吻合策略。有些专家根据胰管的直径采用不同的吻合策略，例如刘亚辉教授（吉林大学第一医院），胰管直径>3mm，采用胰管对空肠黏膜的吻合方式，胰管直径<3mm，采用胰管对空肠黏膜对合的方式，2层吻合；仵正教授（西安交通大学第一附属医院）的方法也可以算在改良Blumgart胰肠吻合术中，先是经典的胰腺U型贯穿缝合将胰腺断端紧靠空肠浆肌层，其后采用前后唇连续缝合方式完成胰腺实质对空肠浆肌层吻合，后唇连续缝合中在胰管对空肠黏膜后壁的地方常规进行精细的2-3根缝合（胰管对空肠黏膜的后壁的精细吻合），其后内置胰腺支撑管，又采用U型缝合的方法完成胰管对空肠黏膜的前壁的对合，最后进行胰腺残端前唇与空肠浆肌层的连续缝合，此类方法后壁采用的是胰管对空肠黏膜吻合的方法，而前壁采用的胰管对空肠黏膜对合的方法，一定程度上结合两种吻合方式的部分优势。 前述三类吻合方式的“内涵”后，还有一些小临床技巧汇总，与大家分享。 一、胰肠吻合加固和血管保护方法：核心且最有效的技术就是浆膜化。有不少专家习惯使用大网膜衬垫、肝圆和镰状韧带垫、加固胰肠吻合后壁，如谭志健教授、牟一平教授、姜翀弋教授等；动脉血管的保护同样采用浆膜化处理，例如使用镰状韧带包裹肝总动脉，或将胃十二指肠动脉断端埋在空肠浆膜层内。如傅德良教授（华山医院）、徐晓武教授、赵之明教授（解放军总医院）等，我本人也有此操作习惯。 二、胰肠吻合术后腹腔引流：引流管材质问题需要引起关注。乳胶引流管炎症反应重，但乳胶材质质软，不易压迫脏器，胰瘘瘘道容易瘢痕闭合，缺点是炎症反应可疑增加胰漏发生率，有专家以术后3天腹腔镜淀粉酶小于2000U/L作为标准，来决定是否拔出引流管。对此我个人持谨慎态度，但我觉得引流管应与胰肠吻合口保持一定距离，而非紧贴吻合口处放置。引流管选择与放置也是一门小学问，后续有机会再探讨。 三、胰管对黏膜吻合一般缝合6-8针（徐晓武教授常规6针放射状吻合），胰管对黏膜对合一般缝合0-2针。胰实质对空肠浆肌层需要注意吻合间距和针距，间距过大胰腺断端易外渗，且不能起到加固胰管与空肠吻合口、消灭死腔的作用。间距过密，会引起胰腺断端缺血，增大缝线切割作用，且增加针眼瘘几率。缝线收紧力度要适中，微创下没有开腹把控的好，需要慢慢体会，胰腺实质对空肠浆肌层缝合，作为胰肠吻合的加固层，需要作用均匀、组织张力适中、无死腔吻合。 四、术中和术后液体的管理，胶体晶体管做好配比，避免大容量快速补液，纠正低蛋白血症等，均很重要，胰肠吻合口水肿会增加胰瘘发生率。 五、Prolene线是胰肠吻合最常使用的缝线，其中Hemo-Seal/HS型号的Prolene具有防渗漏，理论上比常规Prolene减少针眼漏（即生化瘘）的几率。临床上也有少部分专家会有一定比例的倒刺线吻合操作，本人对此持保留态度。 六、妥善处理胰腺断端能减少断面分支胰管外渗，刘荣教授常规采用胰腺残端3针左右间断U型缝合的方法，也有专家采用“鱼口样”缝合（陈孝平院士、尹新民教授、成伟教授、金巍巍教授等）。 七、连续缝合过程中缝线收紧时机问题也有两派，大多数人选择起头针先打结边吻合边收紧，也有部分专家选择先吻合后收紧，如苗毅教授、岳树强教授和刘军教授的“降落伞式”吻合等，本人觉得均可，不做强求，如线结和收紧操作影响视野或后续进出针动作，我觉得可以先吻后紧，如果不影响，可以边吻边紧。 八、胰腺断面出血点逐一缝合止血，我比较赞成此操作，如徐晓武教授、谭志健教授等。 END 赵国栋教授 中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部，副主任医师、副教授、医学博士后 中国医师协会胰腺病专业委员会青年委员 中国医师协会创伤外科专业委员青年委员 海峡两岸医药卫生交流协会肝胆胰外科专业委员会青年学组副组长 中国研究型医院学会微创外科学专业委员会青年委员会 中国研究型医院学会智能医学专业委员会委员 首届红杉树创研院肝脏外科学院成员 END |
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