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腹腔镜胰肠吻合技术 洪德飞，刘亚辉，刘建华，刘晗，李峰，徐建威，王磊，黎韡，王铮，仵正，李慕行，修典荣，刘荣，赵之明，王子政，许大彬，高文涛，蒋奎荣，苗毅，朱斯维，尹新民 中国实用外科杂志,2022,42(5):539-549 编者按
洪德飞教授 洪德飞（浙江大学医学院附属邵逸夫医院普通外科） C级胰瘘是胰十二指肠切除术后围手术期导致病人死亡的重要原因，致死率＞30%，C级胰瘘重在预防。笔者认为预防C级胰瘘必须做到以下4点：（1）选择正确的胰肠吻合术式，术后胰瘘、胆瘘、出血发生率低；（2）完成高质量的胰肠吻合；（3）在胰肠吻合口愈合前，缝线能保证吻合口的密闭性；（4）术后主动检查，发现局部积液，及时穿刺引流、灌洗，避免B级胰瘘升级为C级。 无论是开放胰十二指肠切除术（OPD）、腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）、还是机器人辅助胰十二指肠切除术（RPD），胰腺导管对空肠黏膜吻合是国际主流的胰肠吻合方式，其优点是：（1）胰腺残端不接触肠液，不被腐蚀引起消化道出血；（2）胰腺残端游离1cm即可，残留胰腺血供好；（3）远期胰肠吻合口通畅性好。其缺点是：（1）胰腺残端暴露在腹腔内，术后胰腺断面会有胰液渗出，该问题通过术后通畅引流和灌洗即可很好解决；（2）胰管直径＜3 mm时，即使娴熟的腹腔镜胰腺外科医师也难以保证能完成高质量的胰管对空肠黏膜吻合。若使每位施行LPD的外科医师均能完成高质量的胰管对空肠黏膜吻合，唯一的解决方法是降低胰肠吻合的难度，少缝或不缝。此外，关于如何保证在胰肠吻合口愈合前，缝线能确保其密闭性的问题，笔者认为，永远也不可能有这种缝线，因为吻合口张力在动态变化。这也可以解释：对于OPD和RPD而言，虽然有经验的胰腺外科医师都能完成高质量的吻合，但术后却仍然会发生C级胰瘘，甚至吻合口裂开。欲解决该问题，必须理解胰肠吻合口愈合的机制。 胰管与空肠黏膜吻合口的愈合为“生长性愈合”，但由于胰管不可能游离足够长度用于吻合，使得吻合操作难以做到理想的针距和边距，且胰管血供差、胰液的浸泡等因素亦导致吻合口不可能像肠肠吻合一样快速愈合；而胰腺残端与空肠浆肌层愈合为缓慢的粘连性愈合，比胰管与空肠黏膜的“生长性愈合”需要更长时间。因此，在胰管与空肠黏膜愈合前，若胰腺残端与空肠浆肌层没有完成粘连性愈合，必然导致胰肠吻合口瘘的发生。若能在主胰管内插入胰液引流管并固定1个月以上，创建一个“人工瘘管”，使其有足够的时间等待胰腺残端与空肠浆肌层完成粘连性愈合，那么就可以避免胰肠吻合口瘘的发生。鉴于上述分析和反复的动物实验研究结果，2016年笔者率先提出胰肠吻合“瘘管愈合”学说，创建了“洪氏胰肠吻合术”。2019年，笔者进一步完善了“洪氏胰肠吻合术”的理念和技术体系，根据胰管直径大小提出了Ⅰ型和Ⅱ型“洪氏胰肠吻合术”。主张对于腹腔镜胰肠吻合，主胰管直径＜8 mm时，选择Ⅰ型“洪氏胰肠吻合术”；主胰管直径≥8 mm，实施Ⅱ型“洪氏胰肠吻合术”，即胰腺胰管全口与空肠吻合，类似于肠肠吻合。笔者认为，“洪氏胰肠吻合术”简单且安全，能确保每位胰腺外科医师完成高质量的吻合，而且能够确保胰肠吻合口愈合前，胰液通过引流管进入空肠，从吻合口愈合机制上预防C级胰瘘。我国一项由4家胰腺外科中心对1 033例实施LPD、Ⅰ型“洪氏胰肠吻合术”病人的前瞻性研究证实了其有效性。该研究结果显示，术后B、C胰瘘，胆瘘，出血发生率分别为4.8%、1.3%、6.4%和6.8%，术后再次手术为4.5%，30 d病死率2.8%。 以下为腹腔镜Ⅰ型“洪氏胰肠吻合术”的具体步骤。（1）胰液引流管准备：术前根据CT或磁共振胰胆管成像（MRCP）测量的胰管直径，准备大小匹配的软质胰液引流管一枚，胰液引流管外径≥主胰管直径。（2）胰液引流管制作：胰液引流管剪至约15 cm长，在插入胰腺端剪2个侧孔，并剪成斜面。（3）胰液引流管固定：将胰液引流管插入主胰管3～5 cm，要尽可能插紧；若胰液引流管与胰管直径不匹配，需更换。应用可吸收线从胰管12点钟方向进针，贯穿胰液引流管前后壁，打结固定胰液引流管（图1a）。牵拉胰液引流管不能拉出，表明已稳妥固定。此步骤的目的是将胰液引流管固定在胰管上，因此不强调缝针是否贯穿胰液引流管。主胰管＜2 mm时，可以在胰管上缝合一针，缝线环绕胰液引流管捆绑固定；也可在胰液引流管外周，“U”形贯穿缝合胰腺实质捆扎固定。（4）胰腺与空肠浆肌层缝合：用针长26～36 mm的3-0 Prolene线贯穿头侧胰腺全层和空肠浆肌层连续缝合2～3针，钛夹固定缝线线头，剪去缝针。胰腺断端的边距10 mm以上，空肠浆肌层多缝合组织。（5）构建人工瘘管：在主胰管对应处空肠用电凝钩切一小孔（主胰管直径＜5 mm时，可用持针器夹住带线的针，用电凝钩电凝缝针，使该孔直径与主胰管直径匹配），把胰液引流管的另一端放入空肠袢远端，应用可吸收线荷包缝合结扎，完成“人工瘘管”构建（图1b）。（6）胰腺与空肠浆肌层缝合：3-0 Prolene线贯穿尾侧胰腺和空肠浆肌层连续缝合2～3针，抽紧缝线打结。抽紧第一针缝线打结后即完成Ⅰ型“洪氏胰肠吻合术”（图1c）。胰腺断端与空肠浆肌层的连接也可以应用3-0倒刺线或Prolene线进行后层、前层的分别连续缝合。
刘亚辉教授 刘亚辉（吉林大学第一医院肝胆胰外二科） 胰肠吻合的方式与胰瘘发生率密切相关。因此，如何改良胰肠吻合方式一直是胰腺外科研究热点。笔者团队一般根据胰管直径大小选择不同的吻合方式。若直径≥3 mm，一般选择胰管-空肠黏膜吻合方式。该吻合方式不但可维持胰管与空肠黏膜的通畅性及连续性，而且能够保证胰肠吻合口的通畅及胰腺的外分泌功能。同时，该吻合方式可使胰腺断面与空肠浆膜彼此覆盖，能一定程度上减少胰腺断面的出血风险。而对胰管直径<3 mm的病人行胰管-空肠黏膜吻合，不仅术中操作难度较大，而且稍有不慎可能造成吻合口撕裂，反而增加术后胰瘘发生率。因此，针对此类病人，笔者中心多采用“改良洪氏一针法”。其优点为：贯穿胰腺全层、胰管及胰液引流管，使腹腔镜下操作难度系数降低；胰肠吻合口前壁及后壁的吻合，均以3-0 Prolene线贯穿胰腺全层与空肠浆肌层，使胰腺断端与空肠的结合更为紧密；打结力度适中，不过大，可最大程度降低缝线对胰腺的切割。该吻合方式不但可避免胰肠吻合口出血，明显缩短胰肠吻合时间，而且不增加术后胰瘘发生率。 使用“改良洪氏一针法”进行胰肠吻合时，首先需要寻找胰管，并选择与胰管直径相匹配的胰液引流管。使用超声刀离断胰腺可避免胰腺残端出血，但在离断胰腺过程中需要注意寻找并保护胰管，尽量避免超声刀直接离断胰管。若超声刀不慎离断胰管时，需要重点在胰腺断面上寻找与胰腺断面相平行的纤维组织，一般情况下该纤维组织即为胰管，剪开或分离该纤维组织后即可见胰液流出。有时可能需要再剪开部分胰腺断面组织以方便寻找胰管。 此外，吻合时需要关闭胰液引流管与胰管之间的间隙。若胰液引流管与胰管存在空隙，引流管外可采取与缝合“Ｔ”管一样的方式，即缝合一针以封闭空隙。笔者后期研究结果也证实封闭此间隙能有效降低术后胰瘘发生率。值得注意的是：（1）胰液引流管长度应选择15 cm左右，以免引流管全部进入胰腺内，从而导致术后发生急性胰腺炎；（2）胰液引流管不宜过粗，最好是引流管直径略大于胰管直径。胰液引流管具有以下作用：①充分引流胰液。在生物愈合尚未形成之前，胰液引流管可充分引流胰液，从而保证了胰液的引流通畅，减少吻合口因胰液积聚而导致的吻合口张力大甚至吻合口出血等。②引导胰管与空肠黏膜的生长。（3）空肠端吻合口不能过大，并且要进一步行荷包缝合，避免空肠端侧漏。（4）对胰腺前后壁进行缝合时，需要避免缝合、打结过紧及缝合针数过多，从而对胰腺组织造成撕裂和“针孔漏”（图2）。根据笔者团队LPD手术经验，分析认为导致术后胰瘘的主要原因如下：（1）胰管与胰液引流管之间或胰腺残端与空肠端之间存在较大间隙。（2）围手术期营养状态差，白蛋白水平低或围手术期补液过多，导致组织水肿粘连包裹差。（3）胰腺残端较软或组织肿胀，缝合打结过紧，造成缝合线对组织的撕裂。（4）胰肠吻合口之间存在较大张力及分离胰腺残端过多，导致循环血供差，影响组织愈合。（5）腹腔引流管拔除较晚。有多中心RCT研究结果显示，对于胰瘘低中风险病人早期拔除腹腔引流管是安全可行的，若过晚拔除反而增加低中风险病人术后胰瘘风险。在此理论基础上，笔者中心对国际领先的3个预测LPD术后胰瘘风险模型进行了独立临床外部验证，并率先提出了更加先进且适合中国人群的LPD术后胰瘘精准预测新模型，研究成果已发表。因此，选择合适的胰肠吻合方式、围手术期积极纠正病人营养状态、精准识别胰瘘低中风险病人并早期拔除腹腔引流管，可有效降低LPD术后胰瘘发生的风险。
刘建华教授 刘建华（河北医科大学第二医院肝胆外科） 笔者单位采用“双针法”行腹腔镜胰肠吻合，包括以下三部分：胰腺侧准备、空肠侧准备和胰肠吻合。其精髓在于“无缝桥接”。尤其适合于腹腔镜手术。（1）胰腺侧准备：游离胰腺断端5 mm，支撑管插入主胰管内4~5 cm，胰腺外支撑管长度为4~5 cm，采用4-0可吸收缝合线（针直径26 mm，线长度15 cm）由背侧向腹侧贯穿缝合胰腺、胰管、胰管支撑管。在行胰腺支撑管固定过程中，若反复进针仍无法贯穿导管前后壁，则可直接缝穿胰腺后，用可吸收线将胰导管捆绑固定于此，防止术后早期脱落。（2）空肠侧准备：距离空肠断端约4~5 cm处以超声刀打孔，和胰腺支撑管直径相似，吸引器向肠腔内注水，起到润滑作用，为插入胰腺支撑管做准备。采用4-0缝线（针直径26 mm，线长度15 cm）在打孔处周围预置荷包缝合，以空肠断端为3点钟向描述荷包缝合。具体步骤：①距离打孔边缘约3~4 mm处6点钟位置浆膜侧进针，3点钟位置浆膜侧出针；②紧邻3点钟位置浆膜侧进针，12点钟位置浆膜侧出针；③11点钟位置由黏膜侧进针、浆膜侧出针，防止黏膜外翻；④10点钟位置浆膜侧进针，8点钟位置浆膜侧出针；⑤7点钟位置由黏膜侧进针、浆膜侧出针，防止黏膜外翻；暂不打结（图3a）。（3）胰肠吻合：采用双针4-0血管缝合线（针直径26 mm，整线长度），助手右手夹取其中一针进入体内，另一针暂留体外。胰肠吻合按照先背侧、后腹侧“两层”连续缝合的思路进行，头侧和足侧分别打结。①背侧吻合：在胰腺下缘相对应处空肠侧缝合，打孔处层面进针，在其背侧约2 cm处出针；胰腺断端由背侧向腹侧走针，胰管层面胰腺组织出针，完成第一针缝合，遵此“空肠侧进针，胰腺侧出针”顺利完成胰肠吻合背侧层，根据胰腺宽厚程度一般需要4~5针，最后一针于胰腺断端由背侧向腹侧走针，胰腺腹侧出针，预备和腹侧缝线打结。②插管：胰腺支撑管插入空肠打孔处，收紧预置荷包缝合线（图3b）。③腹侧吻合：助手夹取双针线另一针进入体内，于胰腺下缘胰腺断端由腹侧向背侧走针，胰管层面胰腺组织出针，空肠打孔处层面进针，在其腹侧约2 cm处出针，完成第一针缝合，遵此“胰腺侧进针，空肠侧出针”顺利完成胰肠吻合腹侧层，针数和背侧吻合相同，最后一针于空肠侧由打孔层面向腹侧走针（图3c）。④血管线两端的针剪掉后于胰肠吻合头侧打结；将胰肠吻合口足侧剩余血管线裁剪至合适长度，用力均匀缓慢收紧，避免切割胰腺组织，打结完成胰肠吻合。
胰肠吻合愈合过程是由机械连接到完成生物愈合的过程，笔者认为其核心思想为“无缝桥接”，这亦是“洪氏一针法”的精髓所在：（1）“无缝”即胰腺侧缝扎固定胰腺支撑管，和空肠侧荷包缝合。（2）“桥接”即胰管内插入支撑管，引流胰液入空肠内且引导胰管黏膜和空肠黏膜愈合。“无缝”和“桥接”两者结合可尽量避免胰液、肠液反流、外溢，为胰肠吻合生物愈合创造条件。 胰肠吻合的最终目的是达成生物愈合，而机械连接是为生物愈合创造条件。生物愈合包括两部分：（1）黏膜愈合，即胰管黏膜和肠黏膜上皮之间愈合；（2）纤维愈合，即胰腺断端和空肠浆膜面粘连形成纤维愈合。对于导管对黏膜的胰肠吻合方式而言，黏膜愈合的重要性在纤维愈合之上，纤维愈合为黏膜愈合争取时间。胰腺断端和空肠连接方式多变，目的是机械连接后形成纤维愈合。为保证胰腺组织血供，机械连接针数不宜过多，4~5针为宜（视胰腺宽度而定），收线亦不宜过紧，避免切割胰腺。腹腔镜下缝合操作难度较开放手术增加，多针单纯缝合剪线亦延长手术时间，故腹腔镜下的胰肠吻合适合采用连续缝合的方式。 “双针法”胰肠吻合方式继承了传统导管对黏膜的设计理念，体现了“无缝桥接”的胰肠吻合精髓，打结次数明显减少，适合腹腔镜下的胰肠吻合操作，值得临床进一步研究和推广应用。
王磊教授 刘晗，李峰，徐建威，王磊（山东大学齐鲁医院胰腺外科） 虽然相关研究结果显示各种胰肠吻合方式有类似临床结局，但是优先推荐胰管对空肠黏膜的吻合方式。然而，其不易被推广，关键在于操作困难，尤其是在腹腔镜下操作。在开展LPD过程中，笔者体会腹腔镜下胰管-空肠黏膜吻合（尤其是胰管直径<2 mm者）存在两大难点：（1） 精准缝合胰管黏膜本身对手术技巧要求较高，腹腔镜的trocar位置对操作也有一定限制。（2）胰腺断面出血、缝线断裂、连续缝合缝线长度不足等意外因素严重影响胰肠吻合的效率。笔者团队从2014年完成第一例完全腹腔镜胰十二指肠切除术，至今已完成包括腹腔镜胰十二指肠、胰腺中段、扩大的胰腺中段、保留十二指肠的胰头切除后胰肠吻合近400例。在深入学习和模仿国内各顶级团队的腹腔镜胰肠吻合方式基础上，经过反复实践，逐渐形成了自身的胰肠吻合方式和理念，极大地提高了胰肠吻合的效率和安全性。简而言之，有以下几点：（1）胰肠吻合的核心是胰管对空肠黏膜吻合，虽然“一针法”取得了临床成功，促进了腹腔镜胰腺手术的发展和推广，但是一般而言，完善的黏膜吻合有利于提供更高级别的抗张力和密封性。（2）胰腺与空肠浆肌层缝合有多种模式，最经典者应属Blumgart吻合，其本质均在于对胰管-空肠黏膜吻合的加固，类似于胃肠吻合中的外层缝合——浆肌层吻合。任何简洁、均匀、止血充分、无死腔残留的外层缝合均有临床意义。（3）腹腔镜与开放手术胰肠吻合应求同存异。笔者认为，开放与腹腔镜胰肠吻合应该采用相同的吻合方式，不应因腹腔镜下操作困难而避实就虚。任何病人术后都可能存在输入袢肠胀气、压力升高的情况，松散缝合有一定隐患；所以开放和腹腔镜手术操作都要有充分的抗张力、血运和密封性；另一方面，腹腔镜胰肠吻合更加强调高效、简易、可靠。（4）腹腔镜下的缝合虽然比较困难，但是也有一定优势。胰肠吻合后壁的缝合是腹腔镜手术操作的优势区域之一。缝针和缝线的利用，腹腔镜也有其自身特色。充分掌握这些特色，有助于提高腹腔镜胰肠吻合的效率。（5）任何方式的胰肠吻合都不会是一帆风顺的，各种意外情况是造成腹腔镜胰肠吻合效率较低的重要原因。如胰管寻找定位不易、胰管位置偏后壁、胰腺缝合时突发出血、胰管水肿薄弱都可能造成吻合效率降低。每一种成熟的吻合模式必须为此留有预案。 根据上述理念和高效、简易、可靠的操作原则，笔者团队设计的胰肠吻合方式注意了以下几点：（1）简易。尽量避免过度繁杂的吻合方式。胰腺病变切除的过程即是公认的复杂操作，过于繁杂的吻合方式容易使术者前功尽弃，对操作者特别是初学者打击尤大。（2）高效。连续缝合具有张力均匀、操作迅速、无须反复打结的优势，腹腔镜应该作为主流操作模式，度过学习曲线后速度与开放手术接近。（3）可靠。可靠性是所有胰肠吻合的终极目的。一般而言，只要空肠侧血管弓完善，导管对空肠黏膜吻合不会存在血运问题，主胰管的良好密封性对于胰肠吻合至关重要，妥善的胰管对空肠黏膜吻合有助于降低术后B、C级胰瘘的发生率。不扩张的主胰管虽然纤细，但是因为没有胰管梗阻造成的炎症反应，胰管黏膜具有较大的韧性，可以提供完善的抗张力和密封性。除此之外，胰管周围的胰腺组织中存在大量的纤维结缔组织，也可以提供一定的抗张力；如果胰管距离胰腺被膜较近，联合胰腺被膜缝合将是抗张力的完美存在。外层的吻合，可以起到加固作用，对于胰肠吻合亦是必不可少。 如图4所示，笔者所行胰肠吻合是一个双“O”字形同心圆、双连续吻合方式，作为圆心的胰管-空肠吻合采用外翻的“开花式吻合”。通过类似“开花”的连续外翻缝合、实现胰管内腔的扩大显露，使传统上认为比较困难的胰管-空肠黏膜精确缝合变得简单易行。具体过程：（1）提前制备合适缝线。笔者选择长度15~20 cm的4-0 大针Prolene缝线，将两股这样的缝线尾端打结，置入腹腔。内层缝合采用4-0 小针、长度20~25cm的 Prolene缝线或者4-0 PDS Plus缝线。（2）外圈吻合。自胰腺后壁上缘起，行胰腺实质与空肠浆肌层的连续缝合。一般后壁缝合6针，距离胰管较近时，以胰管为圆心，尽量偏后壁缝合，为胰管-空肠黏膜留下充足的空间。前壁4~6针，一般用双股缝线中的一股即可完成，另一股缝线主要用作打结与后备之用，如在胰腺残端出血或者缝线断裂之时。（3）内圈吻合。即“同心圆”吻合的核心。从空肠侧出发，反针缝合空肠切口与胰管后壁2针，对合后置入支架管，转向前壁；缝合4针后依次收紧打结，完成内圈吻合。胰管黏膜的外翻通过缝合胰管黏膜加上充足的胰腺周围组织甚至是胰腺被膜实现。
仵正教授 黎韡，王铮，仵正（西安交通大学第一附属医院肝胆外科） 笔者中心自2014年开展第一例LPD以来，不断进行尝试改进。近年来多采取改良Blumgart法进行腹腔镜下胰肠吻合（图5）。其具体步骤如下：（1）病人一般采用头高脚低30°卧位，两腿分开。行胰肠吻合时术者一般站立于病人双腿之间或左侧，方便完成缝合操作。（2）准备胰管支架：常选用小儿胃管、头皮针导管或硅胶脑室引流管。长约10 cm左右，胰腺端剪成45°斜面，无须添加侧孔。导管直径要求与主胰管匹配。（3）固定胰管支架：横断胰颈部时尽量找到胰管，锐性剪断，尽量保留1~2 mm胰管残端以方便吻合。将支架管插入胰管约3～5 cm，然后应用4-0 PDS或薇乔线行荷包缝合，打结固定胰管支架，避免术后胰管支架早期脱落。（4）解剖游离胰腺断端至少1~2 cm，以方便吻合。应用4-0 PDS或薇乔线（针长26 mm）分别在胰腺上、下缘贯穿胰腺全层及空肠后壁浆肌层完成2个 “U”形缝合，胰腺断端的进针点距离切缘一般应在0.5 cm以上，暂不打结。（5）吻合：根据胰管位置，在空肠处打孔以4-0 Prolene或者PDS缝线自上而下连续缝合胰腺后唇与空肠后壁，接近胰管部位时从胰管后壁腹侧8点位置为起始点，连续2～3针将胰管与空肠后壁全层对拢缝合，胰管内支架置入肠腔。“U”形缝合线打结固定，注意力度适中，避免胰腺残端缺血。4-0 Prolene或者PDS缝线继续自下而上连续缝合胰腺与空肠前壁，在胰腺上缘处与缝线尾端打结。走行到胰管部位尽可能行胰管-空肠黏膜缝合1~2针，最终胰腺导管与空肠黏膜接近精准对合。
偶尔术中可能出现因为胰管纤细无法找到的情况，笔者一般采用的应对策略是完成如前所述的2~3针的“U”形缝合后，在空肠侧打开略小于胰腺断端截面长度的开口，以4-0 Prolene或者PDS缝线连续缝合胰腺后唇与空肠开口后壁全层，进而连续缝合胰腺前唇与空肠开口前壁全层，完成类似胰腺套入式吻合的改良Blumgart法胰肠吻合［1］。 胰肠吻合的最终的目是形成导管与黏膜的生物愈合。笔者的临床经验认为无论胰腺-空肠套入式吻合还是胰管-空肠黏膜吻合，最终在机体生物愈合的基础下在空肠腔内将形成一个与胰管一样大小的孔道，空肠黏膜完全覆盖胰腺断端。笔者推测，胰肠吻合的成功有赖于早期缝线的机械连接及后期组织的生物愈合，但具体过程笔者仍未掌握。早期“U”形缝合能够保证机械连接做到血运充足、黏膜对合良好、吻合张力减少、缝线生物相容，为组织生物愈合提供基础。而连续缝合大幅降低了腹腔镜手术的难度，解决了其最大的难点与痛点，即缝合打结较开放手术困难，需要较长的学习曲线，不利于技术推广。 胰肠吻合的方法种类繁多，笔者根据自身实践经验，认为在腹腔镜下行胰肠吻合的核心问题是如何能够更简便地操作。笔者团队所采用的改良Blumgart法进行腹腔镜下胰肠吻合更加安全、简便，且易推广。
修典荣教授 李慕行，修典荣（北京大学第三医院普通外科） 腹腔镜胰肠吻合仍然是LPD的关键技术难点。在回顾总结既往文献中各种吻合方式的优劣以及笔者中心临床经验的基础上，结合吻合后组织愈合的机制，笔者团队设计了“鲨鱼嘴”式胰肠吻合（shark mouth pancreaticojejunostomy）。且在成功开展151例开放“鲨鱼嘴”式胰肠吻合后，笔者予以总结并适当改良，现已常规用于笔者中心的腹腔镜以及机器人胰肠吻合，临床效果良好。该技术要点总结如下（图6a~f）：对合方式为将距空肠袢断端约5 cm处的空肠背侧与胰腺残端平行对合，各层缝合均使用不可吸收单股滑线［2］。（1）将空肠系膜缘和对系膜缘分别与胰腺足侧和头侧的结缔组织缝合，胰管头足侧各“U”形贯穿缝合胰腺全层与空肠浆肌层1针后再一并打结。（2）根据主胰管内径，选择合适尺寸的硅胶材质内引流支架管留置在主胰管内，并使用不可吸收单股滑线贯穿缝合固定。（3）在空肠相应位置切开数毫米，从足侧开始行吻合口后壁空肠与胰腺连续缝合，将支架管远端置于空肠内后继续使用同一根缝线行吻合口前壁连续缝合。（4）腹侧胰腺被膜与空肠相应位置浆肌层连续缝合，使之与胰腺腹侧贴合，并将胰肠吻合口完全无张力覆盖。吻合完成后的吻合口从轴位截面看类似于“鲨鱼嘴”形状（图6g），故称为“鲨鱼嘴”式胰肠吻合［3］。
“鲨鱼嘴”式胰肠吻合具有如下优势：（1）贯穿胰腺全层与空肠浆肌层的“U”形缝合，减少了实质撕裂导致的“针孔漏”的发生［4］。胰腺头足侧结蹄组织和空肠系膜缘以及对系膜缘的两针缝合避开了胰腺组织，使这两针缝合起到了类似减张缝合的作用，既保证了对合的严密又降低了“针孔漏”的风险。其次，“U”形缝合可使空肠浆膜层有效覆盖胰腺残端，避免胰腺端面小的胰管胰液漏出形成死腔，同时避免胰腺残端被消化液腐蚀发生出血（既往报道认为胰胃吻合因胰腺残端暴露在胃腔内而有较高的吻合口出血发生率［4］）。（2）“鲨鱼嘴”式胰肠吻合方法对于胰腺残端和空肠直径匹配要求低，避免了空肠较细而胰腺较粗情况下勉强对合后产生张力。（3）该方法对于胰管粗细没有要求，通过胰管支架管在胰管和空肠之间建立通道，由于空肠黏膜具有快速生长能力，理论上会很快沿着支架管和胰管黏膜之间形成愈合。（4）多层缝合可有效降低吻合口张力，同时保留了完整的肠管胰腺血供，符合组织愈合的要求。（5）胰腺前壁广泛的胰腺被膜与空肠浆肌层无张力对合，符合消化系统愈合的机制，有助于将胰腺残端不可避免的小胰管渗出包裹严密。 笔者认为，该方法与既往文献报道的方法的主要区别在于胰肠对合方式的变化。理论上，“胰管-空肠黏膜吻合”、“一层缝合”、“两层缝合”等也可以尝试采用此对合方式，可以减少端端或者端侧吻合时的张力，做到很好的吻合口浆膜化，有利于胰肠吻合的愈合，降低吻合后的“针孔漏”导致临床相关胰瘘发生率。该方法于2017年通过笔者医院伦理委员会审查后在Clinical Trial网站（https:///）予以临床试验注册，并发表研究Protocol［3］，在开放手术中使用“鲨鱼嘴”式胰肠吻合的临床数据已发表，其结果显示，临床相关胰瘘（ISGPS B级及C级胰瘘）发生率为7.3%［5］，较多数文献报道发生率明显降低［6］，且未发生C级瘘，大大提高了胰腺手术安全性。腹腔镜及达芬奇机器人“鲨鱼嘴”式胰肠吻合临床数据正在分析中，将于近期发表。
刘荣教授 刘荣，赵之明，王子政，许大彬（中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部） 目前，笔者单位进行腹腔镜胰肠吻合操作时，应用“301”式单针全层胰肠吻合。技术细节包括：（1）将胰腺残端适当游离，长度约1.0~1.5 cm；（2）根据主胰管口径，选择适配的硅胶胰管支撑管，末端剪1~2个侧孔，置入主胰管，用5-0可吸收线或Prolene线贯穿缝合固定主胰管和支撑管（图7a）；（3）用4-0 Prolene线全层贯穿胰腺残端，行“U” 形或“8”字缝合，共缝合2针，以加固胰腺残端（图7b）；(4)根据胰腺残端宽度和厚度，选择用1根长约25 cm的4-0 Prolene线，自胰腺残端上缘向下缘，连续缝合胰腺残端全层和空肠浆肌层，胰腺侧进针点应在残端加固线远侧，每针间距约 1 cm（图7c）；（5）胰肠连续缝合进行至主胰管附近时，用电钩切开主胰管对侧空肠壁，大小可容纳胰管支撑管进入即可，将支撑管置入空肠，支撑管末端不超过胆肠吻合口；（6）缓慢收紧缝线，使胰腺残端与空肠壁紧密贴合，主胰管与空肠黏膜也直接对合。缝线两端分别与预留的线头打结，完成胰肠吻合。为便于记忆，笔者将胰管支撑管缝合固定1针+胰腺残端加固缝合2针称为“3”；胰腺残端与空肠壁紧密贴合，不留间隙称为“0”；1根Prolene线连续胰肠缝合称为“1”，即“301”式胰肠吻合［7］。
该方法源于笔者团队机器人胰腺手术的临床实践［8］。尽管机器人手术系统器械能够更精细地完成吻合操作，但是术后胰瘘发生率并未明显降低。因此，笔者开始探索更加适合于微创手术中胰肠吻合的新方式。笔者通过胰腺组织生物力学相关研究，发现连续缝合更符合无张力缝合理念，并对胰腺残端加固处理方法进行了创新。胰腺残端行“U”形或“8”字形缝合加固，不仅能封闭残端小血管和胰管以预防出血和胰瘘，还能使软质胰腺变为“硬质”胰腺，为后续的连续缝合提供支撑，避免缝线收紧过程中胰腺组织撕裂，从而为“301”式胰肠吻合提供了理论基础。传统胰肠导管对黏膜吻合，需要将主胰管与空肠黏膜进行环周缝合，该操作是腹腔镜胰肠吻合中最困难、最耗时的部分。“301”式胰肠吻合应用单针连续胰肠吻合、省略导管对黏膜吻合，极大地降低了操作难度，缩短了操作时间，提高了可操作性。使用该方法，开放手术可以在3 min内完成胰肠吻合，腹腔镜和机器人手术可以在10 min内完成。笔者进行了“301”式胰肠吻合和改良Blumgart法胰肠吻合的随机对照试验，结果显示：对于胰腺质地较软的病人，“301”式胰肠吻合耗时短，胰漏发生率低；对于胰管直径＜3 mm的病人，其耗时亦缩短［9］。 “301”式胰肠吻合能够减低胰肠吻合口张力、保证吻合口血运、促进吻合口生理愈合，非常适合于开放手术、腹腔镜和机器人手术。对于目前纷繁复杂的胰肠吻合方法，尚无定论孰优孰劣。多项研究均建议术者根据自身习惯和熟练程度，选择擅长的吻合方式［10］。笔者认为，“301”式胰肠吻合方法简便易学，安全可靠，极易推广，适用于各种类型的胰肠吻合，是目前国内最简单的胰肠吻合方法。
蒋奎荣教授 高文涛，蒋奎荣，苗毅（南京医科大学第一附属医院胰腺中心） 胰肠吻合的具体方式主要包括4类：（1）胰管-空肠黏膜吻合：包括经典的胰管-空肠黏膜吻合（Cattell-Warren吻合），和Blumgart胰管-空肠吻合；（2）胰腺-空肠套入式吻合；（3）胰腺-空肠全口全层端侧吻合；（4）胰腺-空肠捆绑式吻合。4种吻合方式在其基础上又有衍变和改良术式。目前缺乏RCT研究比较不同吻合方式的胰瘘发生率［11］。其中，最常见的吻合方式是胰管-空肠黏膜吻合，包括经典的Cattell-Warren吻合和Blumgart胰管-空肠吻合。 笔者中心在腹腔镜手术中目前习惯采用经典的胰管-空肠黏膜吻合方式。（1）缝线材料和缝合方式：缝线材料按是否吸收分为可吸收线和不可吸收线两类，2016年一项研究结果表明，不可吸收的涤纶线（polyester）较可吸收线胰瘘发生率和并发症发生率低［12］。缝合方式分为间断缝合和连续缝合，后者胰瘘发生率可能较低，并节省吻合时间［13］。连续缝合尤其在腔镜操作中具有显著优势。笔者中心采用5-0 Prolene或PDS-Ⅱ缝线进行胰管-空肠的吻合，而胰腺残端和空肠的浆肌层采用3-0 Prolene缝线进行吻合。缝合方式采用连续缝合。因腹腔镜下操作缝线过长影响视野和操作，笔者会自制截短的双头缝针，胰管吻合单针长度为 10 cm；胰腺残端吻合单针长度为25 cm。双头针的一针用于吻合口后壁缝合，缝合完毕不打结，等另一针用于前壁缝合完成后，两针线再打结完成吻合。（2）胰肠吻合时trocar布局：视线在双臂之间是符合生理的暴露方式，在腹腔镜操作中，如将镜头移至两个操作臂之间，会提供更大的操作角度，并同时显露入针点和出针点。因此在胰十二指肠切除后行胰肠吻合，笔者中心会将镜头移至右侧腹部trocar。但是在中段胰腺切除术后，因为胰腺残端往往过于靠左侧，距离中线有一定距离，若镜头移至右侧，腹部trocar会距离过远，因此仍然采用脐部trocar进镜，右侧腹的两个trocar作为操作孔完成吻合。（3）胰肠吻合步骤：①胰腺残端的适度游离，并留置胰管支架管不做固定。此时留置支架管是为后续做胰管-空肠吻合时更容易辨识胰管边缘。②选择合适位置的结肠系膜无血管区，切开后从结肠后方拉上空肠袢；要求拉上肠袢吻合时无张力。③胰腺残端后壁和空肠浆肌层后壁缝合（图8a）。采用3-0 Prolene截短双头针（单针25 cm）连续缝合，第一针从空肠浆肌层由外向内进针，然后从胰管9点处稍外胰腺进针，从胰腺残端上角9点位置穿出，继续交替缝合空肠浆肌层后壁、胰腺残端后壁，缝合过程中注意距离胰管距位置适度，且不能贯穿胰管。连续缝合需助手提拉缝线以免松脱。直至缝针从胰腺下角3点位置穿出完成后壁吻合。缝线不打结，等完成胰腺前壁缝合时一起打结。④胰管-空肠黏膜吻合：采用5-0 PDS-Ⅱ或Prolene缝线连续缝合。在空肠对应胰管位置开一小孔，缝针从空肠9点处由外向内进针，然后拔除支架管后从胰管由内向外出针至胰管9点处，同一针然后再交替缝合空肠全层和胰管后壁，直至缝针从胰管下角3点位置穿出完成后壁吻合。缝线不打结，等完成胰管前壁缝合时一并打结。将合适直径的胰管支架管插入，用另一针完成胰管前壁缝合，然后双针线打结完成胰管吻合（图8b、c）。⑤胰腺残端前壁和空肠浆肌层前壁缝合。用缝合胰腺残端3-0 Prolene双头针的另一针，连续缝合胰腺残端前壁和空肠浆肌层（图8d），至胰腺残端下角，然后双针线打结完成胰肠吻合。
笔者在实践中体会，应根据病人具体情况、术者对术式掌握程度选择合适的吻合方式，吻合质量是减少胰瘘的关键。为提高吻合质量，减少胰瘘发生，应注意如下细节：（1）胰腺残端应有良好的血运；（2）胰腺游离适度；（3）缝合足够的胰腺组织，避免组织割裂；（4）缝合切实可靠，针距，缝合组织量和打结张力恰当。
尹新民教授 朱斯维，尹新民（湖南省人民医院肝胆胰微创外科） 陈孝平首创贯穿胰腺纵向“U”形缝合法空肠内翻套入式胰肠吻合技术（陈氏胰肠吻合技术）， 并在后期临床实践探索中，进一步拓展衍生出多种术式，从而形成陈氏胰肠吻合技术体系［14-17］；其中肠壁“C”形包裹胰端陈氏缝合方法，已经跨越“套入式胰肠吻合”藩篱，是将空肠-胰腺包裹，胰管与黏膜自然对接，令其自然愈合，属于“胰管对黏膜”范畴，既保留陈氏胰肠缝合方法原有的优处，又可避免胰端暴露于肠腔。笔者中心将陈氏胰肠吻合技术体系各种缝合方式应用于LPD中，取得良好效果［18］。 1 腹腔镜陈氏胰肠吻合技术要领 1.1 吻合前的准备 （1）胰腺断端：游离胰腺残端2 cm左右，并以4-0 Prolene线于胰腺残端上下缘各缝合1针预防术后断端血管出血；根据胰管直径置入合适硅胶支撑管，并以可吸收线将硅胶管捆绑缝合固定于胰腺断端，硅胶管留在胰管外8 cm；胰腺残端以 4-0 Prolene或PDS Plus可吸收缝线间断缝合胰腺全层前后壁，行“鱼口状”关闭。（2）距离空肠盲端约3~5 cm处纵行切开空肠对系膜缘全层，切口长度略小于胰腺残端，备胰肠端侧套入吻合；若为肠壁“C”形包裹胰端，只需切开一个稍大于胰管支撑管的小孔。 1.2 贯穿胰腺纵向“U”形缝合 1.2.1 缝线选择 一般选用 4-0 Prolene或PDS Plus线（针长26 mm）做“U”形缝合，贴近胰管缝合时可采用4-0 PDS Plus可吸收缝线以免缝到硅胶内支撑管后导致术后支持管堵塞和无法脱落。为贯穿缝合胰腺全层，必要时可以将缝针稍微掰直便于穿透胰腺全层。 1.2.2 具体步骤 （1）距胰腺残端2 cm处由前向后第1次垂直贯穿胰腺全层，出针后距空肠切缘2 cm经空肠后壁进针，垂直切缘方向浆肌层潜行从空肠切缘黏膜下出针，然后同一针距胰腺残端1 cm处继续由胰腺后向前行第2次垂直贯穿胰腺全层，注意前后两次贯穿胰腺的连线应平行于胰腺长轴，最后自空肠前壁切缘黏膜下进针，垂直切缘方向在肠壁浆肌层潜行2 cm出针。收紧缝线并打结固定，空肠浆肌层则内翻形成“袖口内翻状”，胰腺残端自动套入“袖口”内，打结后横切面如图9［17］。（2）根据腹腔镜手术的尾侧视角特点，缝合从头侧向尾侧进行，根据胰腺的大小，做4~6个同样的“U”形缝合，每缝一针即成结一次，不影响下一次缝合打结。若用一针线连续缝合，则继续前行完成多个“U”形缝合，每个“U”形缝合务必收紧缝线，使空肠壁内翻形成“袖口内翻状”，胰腺残端自动套入“袖口”内。（3）胰肠吻合口上、下缘可各间断缝合1针以空肠浆肌层半荷包包埋加固吻合口，上缘加固针可在第1针“U”形缝合之前进行，或与第1针“U”形缝合连续形成“8”字形缝合后打结固定；下缘加固针可在最后一针“U”形缝合之后进行，或与最后一针“U”形缝合连续形成“8”字缝合后打结固定。
2 手术技巧及体会 要点如下：（1）笔者中心尝试采用过间断缝合、“8”字缝合、间断与8字交替缝合、连续缝合等多种陈氏胰肠吻合缝合方式。如果术者缝合技术娴熟、助手牵拉配合到位、胰腺组织质地适宜，“8”字或连续缝合方式不会影响吻合质量，反而会提高手术效率。但若不顾技术水平及术中条件，盲目采用“8”字或连续缝合方式加快手术速度，则可能会出现缝线松弛或胰腺组织切割，从而影响吻合质量。对于初学者建议采用间断缝合提高学习效率及安全性。（2）胰腺残端应常规进行 “鱼口状”关闭，压迫断面血管，防止术后断面胰液被激活后腐蚀血管导致出血，同时可缩小胰腺残端的裸露创面，更利于套入肠腔或肠壁包裹。（3）尽量放置胰管支撑管及T管，并将胰管支撑管远端置于胆肠吻合口附近，通过T管引出胆汁、胰液等消化液，减轻吻合口张力，减少消化液的积聚和胰酶激活，降低吻合口漏和残端出血的发生风险。 3 腹腔镜陈氏胰肠吻合术技术优势 主要有以下几方面优势：（1）改变了传统的套入方法，通过缝线的牵拉将胰腺断端自动套入空肠腔内或为肠壁包裹，胰腺和空肠非常牢固地捆在一起，这种自动套入的效果在目前其他吻合技术中难以达到；采用纵向“U”形缝合贯穿胰腺全层的方式，缝合的胰腺组织更多、耐受张力更大，尤其是对于质地较软的胰腺而言，操作不易撕裂胰腺；无需进行胰管黏膜缝合，尤其对于胰管细小病人，省去显微操作耗时环节；缝合一针即可成结，也可“8”字缝合、连续缝合，收紧或做结，不会干扰后续操作。陈氏胰肠吻合技术中缝合方式多样，可以在LPD下灵活运用，合理选择，可以解决术中不同状况下胰肠吻合，且操作流程更加简化，效率高，有助于初学者更安全地度过LPD学习曲线。（2）空肠侧“袖口内翻”，内翻的空肠浆膜与胰端被膜相贴，改变了传统的胰腺套入后空肠黏膜与胰端被膜相贴状况，同种组织相贴有利吻合口愈合。（3）采用陈氏胰肠吻合技术，无论是胰腺断端完全暴露肠腔（保证主副胰管等均可引流至空肠内），还是空肠肠壁“C”形包裹胰端（胰管-黏膜自然对接），胰腺贯穿缝合，4~6个“U”形贯穿缝合，如同在胰腺“打桩”，胰肠吻合更为牢固；收线做结后空肠前后壁浆膜自动包裹二次贯穿胰腺的针孔，减少了“针孔漏”的机会。有学者回顾性分析国内51家胰腺外科中心（截至2019年5月）共计8694例胰十二指肠切除术病例指出，陈氏胰肠吻合技术的术后B级和C级胰瘘的总体发生率明显低于其他吻合方式，且差异具有统计学意义［19］。同时依据本中心经验数据表明，腹腔镜下应用陈氏胰肠吻合技术能有效降低术后胰瘘的发生率［18］。 参考文献 （在框内滑动手指即可浏览） ［1］ 王铮, 雷建军, 徐军, 等. 连续贯穿端侧胰肠吻合术的临床观察［J］. 中华外科杂志. 2016,54 (1): 49-50. ［2］ 中华医学会外科学分会. 腹腔镜胰腺外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2021版）［J］. 中国实用外科杂志,2021,41(5):489-494. ［3］ Wang HY, Li MX, Xiu DR. Shark mouth pancreaticojejunostomy: a new enteric reconstruction procedure of pancreatic stump［J］. Chin Med J (Engl),2019,132(11):1354-1358. ［4］ Blumgart LH. A new technique for pancreatojejunostomy［J］. J Am Coll Surg,1996,182(6):557. ［5］ Li MX, Wang HY, Yuan CH, et al. Shark mouth pancreaticojejunostomy reduced the rate of clinically related pancreatic fistula: a historic cohort comparative analysis［J］. HPB (Oxford),2021.Doi: 10.1016/j.hpb.2021.09.023. ［Online ahead of print］. ［6］ Shrikhande SV, Sivasanker M, Vollmer CM, et al. Pancreatic anastomosis after pancreatoduodenectomy: A position statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)［J］. Surgery,2017,161(5):1221-1234. ［7］ 刘荣, 刘渠, 赵之明, 等 . 单针全层胰肠吻合(301式)在胰十二指肠切除术中的应用［J］. 腹腔镜外科杂志，2018，23(11):854-857. ［8］ 刘荣, 赵之明, 姜楠. 胰肠吻合的历史发展及“301”式胰肠吻合的变迁［J］. 中华腔镜外科杂志（电子版）,2020,13(1):1-4. ［9］ Liu Q, Zhao Z, Gao Y, et al. Novel technique for single-layer pancreatojejunostomy is not inferior to modified blumgart anastomosis in robotic pancreatoduodenectomy: Results of a randomized controlled trial［J］. Ann Surg Oncol,2021,28(4):2346-2355. ［10］ 中华医学会外科学分会. 胰腺切除术后消化道重建技术专家共识［J］. 中国实用外科杂志, 2014,34(3):227-230. ［11］ Popp FC, Bruns CJ. Range of variation of pancreaticojejunostomy in pancreatic head resection［J］. Chirurg，2017，88(1):3-10. ［12］ Andrianello S, Pea A, Pulvirenti A, et al. Pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: Suture material and incidence of post-operative pancreatic fistula［J］. Pancreatology,2016,16(1):138-141. ［13］ Lee SE, Yang SH, Jang JY, et al. Pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: a comparison between the two pancreaticojejunostomy methods for approximating the pancreatic parenchyma to the jejunal seromuscular layer: interrupted vs continuous stitches［J］. World J Gastroenterol,2007,13(40):5351-5356. ［14］ Chen XP, Qiu FZ, Zhang ZW, Chen YF, Huang ZY, Zhang WG. A new simple and safe technique of end-to-end invaginated pancreaticojejunostomy with transpancreatic U-sutures--early postoperative outcomes in consecutive 88 cases［J］. Langenbecks Arch Surg 2009,394(4):739-744. ［15］ Chen XP, Huang ZY, Lau JW, et al. Chen's U-suture technique for end-to-end invaginated pancreaticojejunostomy following pancreaticoduodenectomy［J］. Ann Surg Oncol,2014,21(13):4336-4341. ［16］ 陈孝平,张志伟,张必翔,等.双“U”形贯穿缝合法行胰腺-空肠端端套入式吻合［J］.中华外科杂志,2007,45(05):355-356. ［17］ 陈孝平.陈氏贯穿胰腺连续缝合法行肠壁内翻套入式胰肠吻合术的几点体会［J］.腹部外科,2019,32(2):77-79. ［18］ 尹新民,李云峰,成伟,等. 贯穿胰腺纵向"U"形缝合法空肠内翻套入式胰肠吻合技术在腹腔镜胰十二指肠切除术应用（附116例报告）［J］. 中华外科杂志,2020,58(2):114-118. ［19］ 陈勇军,尹新民,吴河水,等. 陈氏贯穿纵向"U"型胰肠吻合术的理论与实践［J］. 中国实用外科杂志,2021,41(6):668-672.
来源 | 洪德飞，刘亚辉，刘建华，等. 腹腔镜胰肠吻合技术[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(5):539-549. 责任编辑 | Zelin |
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