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消化道重建术中最易引起缝合不全的是胰空肠吻合术，一旦发生，就会因腹腔内脓肿而引起主要动脉的破裂出血等，有时会致命。特别是胆管癌的胰头十二指肠切除术，因为需要重建的是正常胰腺，所以发生率很高。本文将介绍标准手术的胰空肠吻合术（胰管空肠粘膜吻合+柿田式胰空肠紧贴吻合）。  设想距上提空肠残端约5cm的位置为预定吻合部位，用电刀标记胰腺上缘、胰腺下缘、胰管预定吻合部位。切开少许浆膜层，轻轻牵出粘膜并切开。吻合操作中，因空肠孔径会扩大，切忌不能过大。从上提空肠残端插入竹节样胰管导管（中间有一膨大结节），从该孔处引出备用。剥离胰腺断端的后方至少1cm。将4-0的Prolene SH-1针（直径26mm）稍稍弄直成J字形。从胰腺腹侧向背侧贯穿缝合，接着由深至浅缝合空肠的浆膜层。胰腺侧缝合的边距为1cm左右（相当于胰腺的厚度）。 用空肠将胰腺断端完全覆盖是很重要的，因此空肠侧缝合的宽度应该是胰腺厚度的1.5倍以上或空肠壁的小半周。首先在插着胰管导管的情况下紧贴主胰管的上下缘进针，而后拔去胰管导管，确认没有缝到胰管导管，否则拆掉重新缝合。要注意胰腺断端的上下缘很容易没有被肠壁覆盖到而露在外面。有时针孔会有出血，可压迫止血。柿田式吻合时，线的间隔为7mm，多数时候会用到4~6根，但如果胰腺断端能被完全覆盖，针数最好少一点。缝合结束时，将线左右分别放好（图1）。
图1 柿田式胰空肠紧贴吻合 A.结扎线的断面 B.挂完结扎线。胰腺残端完全被肠壁覆盖是柿田式缝合的关键之处 C.有4~6针缝线。考虑到从针孔会有胰液渗出的危险以及胰腺残端的血运，针数少一点为好 吻合时使用5-0PDSIITF针（直径为12mm单针），镊子使用心脏外科用的Machiaran镊子。 一般缝8针，全层缝合。胰管侧要连同周围的胰腺实质、空肠侧要在直视下带着粘膜一同缝合。首先在胰管前壁中央由外向内挂一根牵引线后牵开，这样就比较容易看到胰管。接着在胰管上下端缝合，然后在后壁按内外一外内的顺序缝上3针。依次结扎后壁的缝线，用力要适度，防止用力过度引起胰腺实质撕裂。后壁结扎完之后，插入胰管导管，用后壁中央的缝线固定。前壁缝合时，用反手行针，从空肠侧开始按外内-内外的顺序操作就容易得多。仅在前壁中央用先前留置的牵引线按由内向外的顺序缝合空肠壁。前壁缝完3针之后依次结扎（图2）。
图2 胰管空肠粘膜吻合 A.胰管不要留得过长。胰管的前壁挂上一针之后，其后就比较容易看清胰管。首先在前壁挂上3针也可以 B.后壁已结扎。用中间的一根缝线（PDS）将胰管导管固定 C.前壁缝合从空肠侧反手行针则比较容易。如果使用两头针就能增加手法上的自由度 顺次结扎时，让助手捏起肠壁盖着胰腺断端。注意手法要轻柔（图3）。结扎的松紧度以胰肠之间大概能插入薄刃的剪刀为准。
图3 柿田式缝合时的结扎 多可满足胰腺断端的颜色比较好、周围无白色皂化、完全被肠壁覆盖，线没有深深地陷入胰腺等条件
来源 | 要点与盲点：胆道外科 责任编辑 | Zelin |
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