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食管癌辅助治疗适应证
顺铂
奥沙利铂
卡铂
奈达铂
由于食管癌患者早期症状隐匿，诊断时70%~80%的患者已为晚期，失去了手术和放疗的机会，且接受手术或放疗后出现复发转移的患者尚不能得以治愈。在我国及亚太地区，食管癌仍以食道中段鳞癌为主，占90%以上。 辅助治疗 接受辅助化疗的对象一般是Ⅱ期以上有高危复发因素的食管癌患者，治疗时机宜在术后 3 周左右。 对于Ⅱ期以上的高危患者，可参照辅助治疗适应证（表 1），于术后 3~4 周开始辅助化疗。化疗方案多采用顺铂（DDP）+5-氟尿嘧啶（5-FU）、DDP+亚叶酸钙（CF）+5-FU、DDP+紫杉醇（PTX）或多西他赛（TXT），一般治疗 4~6 个周期。 根据 2010 年《美国国立综合癌症网络（NCCN）食管癌临床实践指南》（以下简称《NCCN 指南》），对于 T3N0 期和高危的 T2N0 期患者（低分化肿瘤、年轻人、有淋巴血管或神经血管侵犯者），若未接受术前放化疗，则推荐接受以 5-FU 为基础的辅助化疗。对于术前曾接受化疗或放化疗的患者，合理的治疗模式应是根据术后癌病灶残留程度判断术前化疗或放化疗的有效性，再决定是否应更改方案进行辅助治疗。目前尚缺乏对比辅助化疗方案的多中心大样本对照研究。 辅助放化疗对于T1-4N1期即Ⅱb~Ⅲb期患者，应在术后 3~4 周开始同步放化疗。多数研究结果表明，对于局部晚期食管癌患者，术后放化疗的疗效优于单纯手术或化疗，且多采用 DDP+5-FU 方案联合放疗，一般同步放化疗后再化疗 4 个周期。2010 年《NCCN 指南》推荐以 5-FU 为基础的放化疗用于食管下段和胃食管结合部腺癌（1 类证据）。 晚期或复发转移性食管癌的治疗 单药治疗食管癌有效的药物有：博来霉素（BLM）、平阳霉素（PYM）、培洛霉素 （PLM）、丝裂霉素 C（MMC）、DDP、奈达铂（NDP）、枸杞多糖（LBP）、米托胍腙（MGAG）、5-FU、甲氨蝶呤（MTX）、PTX、TXT、长春瑞滨（NVB）、长春地辛（VDS）、伊立替康（CPT-11）等，有效率（RR）多在 20%~30%之间。多数药物对鳞癌的疗效优于腺癌，但缓解期较短。 多数现有的联合化疗方案都是由单药治疗食管癌有效的药物所组成，虽然目前尚无公认的标准化疗方案，但含铂的 DDP+5-FU 及 DDP 联合 CF 或5-FU 方案被认为是一线治疗食管癌的基本方案，对食管鳞癌有较好的疗效。 2010 年《NCCN 指南》推荐以下方案作为食管癌的一线治疗方案： ① DCF（TXT+DDP+5-FU）方案（1 类证据）或其改良方案（2B 类证据）； ② ECF（表柔比星+DDP+5-FU）或其改良方案（1 类证据）； ③ CPT-11 联合 DDP、5-FU 或卡培他滨（CAP）方案（2B 类证据）； ④ 奥沙利铂（OXA）联合 5-FU或 CAP 方案（2B 类证据）。 因为我国食管癌患者中鳞癌占大多数，而西方大样本的临床试验中的研究对象主要为食管腺癌患者，故该指南仅供参考。尽管以铂类为基础联合紫杉烷类、NVB、吉西他滨（GEM）、CPT-11 等形成的新型联合方案显示了较高的 RR 和较长的缓解期，但除食管动脉灌注化疗外，全身化疗并没有显著提高患者长期生存率，故仍主张化疗与放疗、手术联合应用。 《食管癌规范化诊治指南》与《NCCN 指南》异同 多年研究发现，无论是病因学、流行病学、诊断还是对治疗的反应，食管腺癌和鳞癌都有着本质的不同。食管腺癌与肥胖、胃食管反流病的关系密切，而鳞癌多与烟草和酒精的滥用有关。治疗食管癌有一定疗效的化疗方案有多种，而临床上一线化疗多选择 DDP+5-FU、DDP 联合 CF 或5-FU、DDP+PTX、CPT-11 联合 DDP 或 NDP 方案，4～6 个周期为 1 个疗程。若应用恰当，患者近期缓解率可达 50%~60%，中位生存期（MST）为 5～10 个月。 中国《食管癌规范化诊治指南》 （简称《规范》）与《NCCN 指南》在化疗药物的选择上也有所不同。 作者：樊青霞，郑州大学第一附属医院肿瘤科主任 |
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