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喘证最重而难医，前人有“喘无善证”之说，可能终身不愈。故张景岳谓：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人。”本病涉及范围比较广泛，概括言之，皆为气机升降出纳，失其常度所致。喘证有虚有实，已如前一节概说，实喘为邪气壅肺，气失宣降，其外因之喘，则多由外感寒邪，或风寒、风热等所引起。内因之喘则有痰、有饮、有水湿、有伏火等，治以祛邪利气为主。虚喘多为肺不降气，肾不纳气，精气内虚而形成，治宜培养摄纳为主。病因不同，治亦各异，兹以虚实两者为纲，概括外感、内伤诸因，分别叙说于此。 实喘者有邪，邪气实也，所指为肺中之邪，肺中之邪，有由外而入者，亦有由内而出者，外内固截然有别，为之辨证施治如下。 外因之喘，有外感寒邪、风寒、风热、燥热、及寒邪挟热作喘等数种。 （一）寒邪作喘：此类患者，多为体实之人，尤以工农群众患之者为最多，因其工作性质和生活条件，最易遭受寒邪侵袭。寒邪袭入，闭塞肺脏，肺气发泄不畅，即上壅而喘。证见头痛、身疼、恶寒，有时亦发热，但口不渴，或兼咳嗽，吐风泡沫痰，无汗，呼吸迫促、气紧、气逆，有时不能平卧。舌苔白滑，略带微黄。脉浮紧。寒冷阴雨天候，最易感染，尤以秋冬二季，寒风盛行时病者为多。柯韵伯谓：“凡寒客于人则皮毛闭，阳气郁于内故喘。”这种喘证的重点在于皮毛闭而无汗，喘是因无汗而致，汗出而喘自愈。治宜发表散寒，宣肺定喘，麻黄汤治之。如寒邪入里，直中三阴，恶寒发热，口不渴，一身疼痛，无汗而喘，下利厥逆。舌苔白腻或黄腻。脉沉细而紧。新订麻黄附子细辛汤疗效最佳。 （三）风热作喘：外感伤风，在病情上有轻重的不同，其轻者仅咳嗽而不气喘，必挟热或风邪化热，风热之邪由肌表进而犯肺，以致热邪壅郁肺脏而喘，与今“肺炎”病大致相似。证见头痛，身热汗出，咽干口渴，思饮冷茶水，唇红面赤，烦躁不宁，咳嗽，呼吸急迫，鼻翼煽动，胸膈满闷，有时胸痛，喘不能卧，息数气粗。舌质红，苔黄滑，口中少津液。脉多浮数。治宜外散风热，内清郁热以平喘，新订荆防败毒散加减治之。如热郁于肺，缠绵不愈者，上方加贝母、知母、桑皮治之。如热邪深陷而兼下利，复白汗者，则用葛根芩连汤治之。 （四）燥热作喘：由于暑、燥、热邪流行，侵袭人体，大多化火，火盛则伤肺金；或火热郁蒸于肺，皆能使肺气不宣，上逆而喘。证见口臭气粗，咽痛口渴，气喘而烦躁，痰多稠粘，咳痰难出，二便不利，或兼咳嗽身痛。舌质红，苔干黄。脉数而洪大。此乃火邪逼肺，气无所主，呼吸错乱，而喘证立生。治宜泻其肺火，以清金降火之加味泻白散治之。若燥热未曾化火，则应清燥润肺，宜清燥救肺汤治之。 （五）寒邪挟热作喘：外感寒邪，郁久化火，产生内热；或肺中素有蕴热，寒邪束表，则热为寒郁，肺气胀满，清肃失司，气逆而为喘。此类寒挟热喘者，喘逆常较上述四种为更甚。证见咳嗽，头痛身疼，发热自汗，口渴饮冷，有时又恶寒，面赤唇红，脸微浮肿，两目突出，烦躁窒闷，日夜不得着枕。舌质红，苔白微黄。脉浮数或沉数。治宜散寒解郁，清热定喘，内外兼顾，麻杏石甘汤治之。如郁热虽久，而寒未尽，且已入经络者，则宜上方加细辛治之。 （六）风寒与水饮相并作喘：如由于外感风寒，内挟水饮，阻遏肺气不能下降，乃上迫作喘。此类喘证，有偏寒性与偏热性两种。由于寒饮内停，肺气不宣，证见咳而上气，呼吸不利，痰浊壅滞，肺中气机不利，时时吐浊痰，有时则痰清稀，胸膈痞闷，饥不欲食，而色苍黄，人困无神，恶寒。舌苔白腻而滑，满口津液。脉现浮紧而滑。此即巢元方所指：“肺病令人上气，胸膈痞闷，气行壅滞，喘息不调”之候。应以发汗、荡涤痰浊为主，射干麻黄汤治之。若外感风寒郁久化热，与水饮相并，亦能作喘，此即《伤寒论》太阳篇：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴或利或噎或小便不利，少腹满而喘者”之候。其证见喘咳，恶寒发热，干呕不渴，头痛身疼，心累，吐痰稠粘，胸膈痞满。舌苔白腻而黄。脉浮滑而数。应以解表清热化痰逐饮为主，小青龙加石膏汤治之。 其由于内因之喘，有痰、有饮、有水湿、胃火上攻等数种。 （一）因痰作喘：痰壅积盛，溢于膈上，由中焦而上干于肺，以致肺为痰壅阻，不得宣畅，气机失利，难以下降，导致呼吸迫促而成喘证。若湿痰久郁化热，或肺火素盛蒸液成痰，则痰火交阻于肺，肺气膹郁，清肃之令不行，于是胀满壅实亦作喘。凡因痰而作喘者，法当治痰。然痰之为病，亦为病之标耳，犹必有生痰之本。故痰因火动者，必须先治其火，因寒生者，必须先治其寒；因肾阳虚水泛为痰者，必须先扶肾阳；因肾水偏枯，以致阴虚火动而为痰者，必须先滋肾水。凡此皆所以治生痰之源。使欲治痰而不知治其所以生痰，则痰终不能治，而喘不得愈矣。参阅痰饮咳嗽篇痰咳，辨证选方治之，痰去而喘自平，是不治喘之标，实治喘之本。 （二）因饮作喘：《金匮要略》四饮之证，其本属于脾肾阳虚，不能运化精微；其标乃为水饮停潴，肺气不得肃降，总属阳虚阴盛，本虚标实之证。因饮作喘者，大都水饮停滞不行，中宫转输失职，久而中气日衰，水饮日盛，渐渐上干清道，壅塞太甚，呼吸错乱，而喘证立生。参阅饮咳辨证选方，去其饮则喘自平，所以治喘之本者也。 （三）水湿作喘：湿不甚者为湿，湿甚者即为水，水之停积不散则为饮，因火炎熏灼则成痰，水泛寒凝亦成痰。痰与饮浸肺能成喘，水湿之邪上逆，亦能作喘。其人食少痰多，清水上涌，喉中不利，头眩心悸，喘息气微，胸前作闷，口不渴，身体倦怠，重而微痛，津液满口，舌苔白腻，脉沉细而滑。王纶谓：“脾土恶湿，外主肌肉，土能克水，若脾土受伤，不能制水，则水湿妄行，浸渍肌肉，水既上溢，则邪反侵肺，气不得降而生喘矣。”治当实脾行水为主，用苓桂术甘汤治之，但倍用苓术，水湿去而喘自愈。 （四）胃火上攻作喘：由胃中素有伏热，或与外来之热邪相协而益甚，以至邪火上攻，热迫于肺，气无所主，呼吸错乱，而喘证立发。其证见渴而思饮，口臭气粗，消谷善饥，有时呕吐，牙龈肿痛或口糜，口中少津液，二便不利，虽喘促不己，而精神不大衰。舌苔干燥而带黑色，甚至起芒刺。脉见洪数。法宜攻下，调胃承气汤治之。 肺胀、肺痈等病亦多作喘，可按前述肺痈、肺胀咳嗽治法治之。 |
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