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肝主藏血，为多血之脏，常苦血郁气滞，须赖清阳调配和协，始能条达舒畅，促进血行，帮助消化。如其清阳伏郁，常病气逆郁滞，反侮肺金而为咳。抑或阴虚血郁火旺，亦能伤灼肺金而为咳，此即通称肝木横逆，木火乘金而伤及肺脏之证。清傅青主论肝咳谓：“肝木之火旺乃假象，而非真旺也。假旺之气若盛而实不足，故时而热时而寒，往来无定，乃随其气之盛衰以为寒热，而寒非真寒，热亦非真热，是以气逆于胸膈间而不舒耳。”沈金鳌亦谓：“肝气之逆，固肝志之郁，然虽郁不可用攻伐，《经》故曰：以辛散之，以甘补之也。肝木之实，因肝血之虚，然既虚则不得废滋养，《经》故曰：以酸收之，以甘缓之也。……阴厥宜温，是补肝之气也，阳厥宜清，是滋肝之血也。气则温补，血则清凉，尚何有肝木之病哉？”可见一般所谓肝木乘金之咳，实多由肝虚而来。咳论谓：“肝咳之状，咳而两胁下痛，甚则不可以转，转则两（月去）下满。”以两胁为肝肺交接之处，故肝咳常有此状。临床上常兼有易怒、易恐、头眩、心悸、口苦、咽干，及寒热往来诸证状，而脉则大都弦微沉涩，是皆由于肝虚，或阳或阴不足，以致气血凝滞瘀郁，故常咳唾引痛。 其由于肝阳不足，证见腰胁胀痛，足膝时冷，咳嗽则夜间痰水更多，气逆而恶寒。舌质淡红，苔白滑。脉微细而弦。宜温肝利肺，用小柴胡汤去参、枣、生姜，加干姜、五味、桂枝治之。若咳而小便不利者，加茯苓利之。胁下痛，则加青皮、芍药以平肝。 因肝阴不足，则肝火上逆，乘肺而咳嗽者，自觉气逆于喉间，频发阵咳，动辄烦躁易怒，面赤唇红，口干口苦，声音洪大，咳嗽吐黄痰，有时痰梗于喉中，不易咳出．咳时引两胁作痛，甚至发呕，有时干咳无痰，口中少津液。舌质红，苔青白而干燥。脉见紧数或弦数。法当滋肝、降火、润肺，小柴胡汤去参、姜、枣，加贝母、知母，石膏，以清热、润肺、止咳。如两胁痛甚，此肝气之痛，加芍药治之。肝咳久久不愈，则移于胆。胆者，肝之腑也，胆属相火，为大热证。咳论谓：“肝咳不已，则胆受之，胆咳之状．咳呕胆汁。”如咳嗽而呕出胆汁，口苦，小便短赤，心烦躁，则当清胆利咳，龙胆泻肝汤治之。 本病之护理，无论肝阳或肝阴不足，皆须情志舒畅。盖七情之扰，皆能使肝气不舒而发病，戒郁怒，薄滋味，方能收到预期效果。 方解： （一）小柴胡汤：柴胡、人参、黄芩、半夏、生姜、大枣、甘草 小柴胡汤乃表里两解法，亦转输调和之方。《伤寒论》原文谓咳去人参、生姜、大枣，加干姜、五味，治少阳证咳嗽。陈修园谓：“用以治劳伤咳嗽多效。”唐容川则谓：“小柴胡能通水津，散郁火，升清降浊，左宜右有，为通利三焦，治肺调肝，兼和营卫之良方。以治咳嗽，肺火盛加麦冬，肝火盛加当归、胡连，痰凝气滞加瓜蒌霜、旋复花、杏仁、桔梗、射干、贝母，水饮上冲加葶苈、桑白皮、细辛、五味，兼外感加荆芥、紫苏、杏仁、薄荷。”其所以适应广泛，当由制方精密，阴阳表里寒热虚实，兼顾互济之故。柴胡乃少阳主药，可升阳达表，力能疏肝木之滞机，宣畅气血，使半表半里之邪得从外宣。黄芩苦寒，以养阴清热，使半表半里之邪得从内彻。半夏辛温，豁痰饮，降里气之逆。甘草调和内外。而肝咳虽有肝阴肝阳不足之分，其为气逆则同，故去参、枣之滋敛。肝阴虚者，则并生姜亦去之，而加贝母散结清火，润肺，化热痰而止咳。知母以补水泻火而润燥，消痰定嗽。石膏色白入肺，兼入三焦，力能清热降火，发汗解肌，缓脾益气，生津止渴。肝阳虚者，加五味以敛肺，干姜以温中散寒，桂枝以通阳扶阳。而不去黄芩者，又恐姜，桂辛热太过，灼伤肝阴也。因肝阴肝阳之不足，影响肺气以致咳嗽者，使其阴阳不偏盛，则咳嗽自愈。至其加减法，详正文内，兹不赘举。 （二）龙胆泻肝汤：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、当归、柴胡、车前仁、生地黄、甘草 本方用治胁痛口苦，筋痿阴汗，耳聋耳肿，阴肿阴痛，白浊溲血，乃治肝胆二经实火湿热之方也。汪昂谓：“龙胆泻厥阴之热，柴胡平少阳之热，黄芩、栀子清肺与三焦之热以佐之。泽泻泻肾经之湿。木通、车前仁泻小肠膀胱之湿以佐之；然皆苦寒下泻之药，故用归、地，以养血而补肝，用甘草以缓中，而不使伤胃为臣使也。”本病乃因肝火旺而久咳不愈，则移于胆，胆为相火，二热相因属大热证，是方力能清肝胆之热，使热从小便而解，热去而咳自愈。 治验： （一）郑XX，女，45岁，农民。 患者面容白黯无神，自觉疲劳，喜静坐沉思，多愁善感，平常有微咳气喘病，但不甚严重，照常参加田间劳动。据其邻居云：“病者早年丧偶，女儿远在浙江，上有老母，全靠她一人劳动，故常忧郁生气，易发怒”等。是其肝气不舒，影响肺气而咳，必须平其肝气，肝气顺则咳自止。但这次咳嗽喘促，系在田间劳动，回家休息贪凉所致，较平常严重。证见头痛身痛，恶寒发热，口干不渴，咳嗽吐风泡沫痰，咳时牵掣腰胁胀痛。舌质淡红，苔白滑，脉浮紧而细。此乃肝气不舒，外感寒邪，应先解其表，又患者为阳虚体质。故用新订麻黄附子细辛汤治之。 麻黄9克，制附片31克，细辛3克，桂枝15克，生姜31克，甘草18克 连服二剂，咳喘减轻，一身不复痛，是外感寒邪已去．应进而舒其肝气。患者足膝时冷，夜间痰水更多，咳时两胁下痛。脉弦细。法当温肝利肺以止咳。用小柴胡汤去参、枣、生姜，加干姜、桂枝、五味、青皮，以扶肝阳，平肝气而利肺，并劝慰患者勿忧愁、发怒，思想上开朗、愉快，自可痊愈。 柴胡9克，半夏15克，黄芩9克，甘草15克，干姜18克，桂枝18克，青皮9克，五味6克 又服二剂，即告痊愈。 （二）张XX，女，58岁，农民。 患者中年丧偶，二次结婚，其爱人又丧失劳动力，本人顶着出工干活，前妻遗一女十五岁，随常吵闹，故忧郁生气，饮食减少，自觉两胁下痛，久之起一包块亦作痛，以手揉按，则痛止，似觉包块移动，面色苍白无神，声音细微，头眩痛，口苦，恶寒，两膝下冰冷，咳时牵掣腰背胁下胀痛，吐涎痰，易发怒。舌苔白润而滑。脉弦细。此肝气之逆，乘肺而咳，胁下包块，乃肝阴旺盛，阴寒之气凝聚不通。法当温通，甘草干姜汤加香附治之。 炙甘草31克，干姜31克，香附15克 连服两剂，无不良反映，似觉包块移动。继续用附子理中汤去参加吴萸、细辛治之。 制附片31克，干姜24克，白术24克，细辛3克，炙甘草24克，吴萸12克 又服两剂，不复恶寒，胁下包块散去，但隐隐作痛，咳、痰涎亦随之减轻。法当温肝利肺止咳，小柴胡汤加减治之。 柴胡9克，半夏15克，黄芩6克，甘草12克，干姜18克，五味6克，细辛3克，青皮12克，赤芍9克，香附12克 连尽二剂，即告痊愈。 |
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