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一、引言 2018年1月6日，通辽市哲峰粮食收购有限公司在生产经营期间发生一起事故，造成一人死亡。 科尔沁区人民政府于2018年1月8日决定成立“1.06”通辽市哲峰粮食收购有限公司事故调查组，对该起事故进行调查处理。 二、事故发生单位概况 通辽市哲峰粮食收购有限公司位于通辽市科尔沁区丰田镇辖区内，是一家集粮食收购、销售和仓储为一体的、粮食收购政策放开后，没有取得粮食收购许可证（不享受相关政策）的民营企业，法定代表人步汶泽，身份证号码152321199308214819，注册资本壹拾万元，实际控制人步德洪，身份证号码152321197001174833。事故发生于通辽市哲峰粮食收购有限公司生产经营现场。 三、事故的发生和救援经过 2018年1月6日下午1时左右，通辽市哲峰粮食收购有限公司装卸工李长凤（身份证号15232119730054878）等人在进行移动输送机作业期间，公司前员工郑德福（遇难者，身份证号152321196212304816）未征得公司负责人同意，擅自进入公司生产作业区域同李长凤等人共同进行移动输送机作业，在移动输送机过程中姜福军（装卸工，身份证号15212319780710211x ）攀爬至输送机扬起端充当配重，输送机尾端翘起导致姜福军失去平衡从输送机上掉落，使输送机失去平衡尾端落下将郑德福砸倒，受伤后郑德福意识清醒，公司立即将郑德福送往科尔沁区第一人民医院进行救治，1月6日晚11时左右，郑德福经抢救无效不治身亡。 四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况 事故造成一人死亡，直接经济损失约100万元。 五、事故发生的原因和事故性质 （一）事故原因 直接原因： 通辽市哲峰粮食收购有限公司未制定装卸工安全生产操作规程，未对从业人员进行安全生产教育培训，导致其从业人员无规可循、无章可守冒险作业，导致郑德福被失去平衡的输送机砸中，经医护人员抢救无效死亡。 间接原因： 1、通辽市哲峰粮食收购有限公司安保及门禁制度制定不完善、落实不到位（安保制度中未明确外来人员的管理办法，在郑德福进入企业生产现场作业时，企业并未采取有效措施制止郑德福的行为）。 2、通辽市哲峰粮食收购有限公司安全生产培训制度落实不到位（通辽市哲峰粮食收购有限公司虽制定了安全生产培训管理制度，但在事故调查期间发现装卸工李长凤等人并未经过考核上岗，同时企业没有从业人员安全培训档案等资料）。 3、作业现场无安全警示标志及危险因素告知牌，通辽市哲峰粮食收购有限公司告知义务未履行到位。 4、通辽市哲峰粮食收购有限公司安全生产隐患排查制度落实不到位，未建立安全生产隐患管理台账。 5、企业法定代表人步汶泽、实际控制人步德洪安全管理义务未履行到位。 6、通辽市哲峰粮食收购有限公司安全生产管理制度落实不到位（企业虽制定的相关安全生产制度，但经过事故调查组调查发现，所有制度均没有佐证材料，如无员工培训档案、无隐患排查记录等）。 7、装卸工长李长凤在通辽市哲峰粮食收购有限公司没有制定装卸工安全生产操作规程的情况下，带领装卸工人姜福军等人进行作业，同时在发现外来人员郑德福进入企业现场进行作业后，未立即停止作业并向企业主要负责人报告。 （二）事故性质 通过事故调查组对通辽市哲峰粮食手收购有限公司“1.06”机械伤害事故作业现场、通辽市哲峰粮食收购有限公司及相关人员笔录取证查证，通辽市哲峰粮食收购有限公司“1.06”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。事故等级是一般事故。 六、对事故的责任认定及对事故责任人的处理意见 （一）责任认定：通过事故调查组对本起事故的调查取证，确定以下单位（人员）为本起事故的责任人： 1、直接责任：通辽市哲峰粮食收购有限公司及其法定代表人步汶泽、实际控制人步德洪。 2、间接责任：通辽市哲峰粮食收购有限公司装卸工长李长凤、自然人郑德福。 （二）处理意见：根据事故调查组合议，按照生产安全事故“四不放过”的原则，提出对本起事故责任单位和相关责任人的处理意见： 1、建议对通辽市哲峰粮食收购有限公司实施经济处罚人民币20万元。依据《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训……。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业），通辽市哲峰粮食收购有限公司“1.06”机械伤害事故造成了一人死亡，触犯了以上法律。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三、四款；第九十六条第一款；第一百零九条第一款之规定，由安全生产监督管理部门依法对其进行处罚。 2、建议对通辽市哲峰粮食收购有限公司法定代表人步汶泽、实际控制人步德洪分别实施经济处罚人民币各1万元整，依据《中华人民共和国安全生产法》第十八条（生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)保证本单位安全生产投入的有效实施;(四)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;(五)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;(六)及时、如实报告生产安全事故。(七)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划），通辽市哲峰粮食收购有限公司法定代表人步汶泽、实际控制人步德洪触犯了以上法律，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，由安全生产监督管理部门依法对其进行处罚。 3、建议对通辽市哲峰粮食收购有限公司装卸工长李长凤实施经济处罚人民币2000元整，依据《中华人民共和国安全生产法》第五十六条规定（从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告;接到报告的人员应当及时予以处理），通辽市哲峰粮食收购有限公司装卸工长李长凤触犯了以上法律，依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第三款规定，由安全生产监督管理部门依法对其进行处罚。 4、事故间接责任人郑德福，因已在该起事故中死亡，不予追究责任。 5、通辽市科尔沁区丰田镇人民政府作为通辽市哲峰粮食收购有限公司属地管理部门，于2017年度安全生产执法工作计划中将通辽市哲峰粮食收购有限公司列入第四季度检查对象，丰田镇人民政府于2017年10月10日、12月26日对通辽市哲峰粮食收购有限公司进行了检查，2017年10月10日检查中发现该企业未生产；2017年12月26日检查中发现该企业安全生产内业资料不齐全，丰田镇人民政府要求企业于15日内整改完毕，因整改期限（2018年1月10日）未到，丰田镇人民政府未对该企业进行复查。在本起事故中，通辽市科尔沁区丰田镇人民政府履行了安全生产管理职责，建议不予追究其管理责任。 七、今后的防范和整改措施建议 这起事故暴露出通辽市哲峰粮食收购有限公司安全生产制度落实不到位，生产现场管理不完善等问题。为吸取事故教训，防止类似事故发生，提出以下整改意见： 1、按照事故调查处理“四不放过”原则，要求企业立即停产停业整顿，已下达停产停业整顿指令书。对本次事故隐患进行认真分析、认真整改，避免类似事故再次发生。 2、建立、健全企业安全生产责任制度，依照企业实际情况，制定安全生产规章制度和操作规程并组织相关人员学习领会执行，保证企业各项安全制度落实到实际工作中。 3、保证安全生产必需的资金投入，确保安全生产。对生产场所和设施、设备，要定期进行检测并配备相应的防护措施，在易发生安全生产事故的区域设置一定数量的安全生产警示标志。 4、规范各种安全操作规程。由工艺技术设备管理部门、企业安全生产管理部门重新制定该工段的操作规程，确保操作规程的正确无误。对本岗位全部工人进行实际操作演练，使工人熟练掌握本岗位的安全操作规程，并严格遵照执行，杜绝“三违”现象。 5、加强安全生产日常管理，及时排除事故隐患。落实安全巡查制度，认真撰写检查记录，在特定的作业环境下需配备相应的指挥及安全管理人员 |
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