李东垣脾胃虚百病生论

李东垣晚年自省谓“予平昔调理脾胃虚弱……终不能使人完复”的原因是“不依《素问》法度耳。”《素问·藏气法时论篇》中的“肝主春”、“心主夏”、“肺主秋”、“肾主冬”，“合人形以法四时五行而治”。我们对“藏气法时”的理解多为天人相通应，五脏外应四季。《内外伤辨惑论》分“饮食劳倦论”、“暑伤胃气论”、“肺之脾胃虚方”和“肾之脾胃虚方”四部分，且出四张主方是补中益气汤、清暑益气汤、升阳益胃汤、沉香温胃丸。在“饮食劳倦论”中提到其病机是“生长之令不行”，生长之令是春季，暑对应夏季，肺、肾分别对应秋季与冬季。不能理解为春用补中益气汤，夏用清暑益气汤，秋用升阳益胃汤，冬用沉香温胃丸。这不是李东垣立方的本意。“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行”。是指体内的春季生长之令不行。人体内四季失常，四个主方主要是恢复体内的春升、夏浮、秋降、冬沉。是说自然界有春夏秋冬，人体内也有春夏秋冬，这就是藏气法时。人体的病变就是体内不能正常有序地升浮降沉。体内春升、夏浮、秋降、冬沉的转换，都要依赖脾旺、脾转。如脾不旺，脾不转，自然升浮降沉失序。于是所出四方中都用到了人参、白术、炙甘草，目的在于通过“旺脾”促使体内升、浮、降、沉的按时有序转换。

脾虚中枢不运升降失灵，旺脾使枢转复常是治关键，凡用药，若不本四时，以顺为逆。四时者，是春升、夏浮、秋降、冬沉，乃天地之升浮化降沉，化者，脾土中造化也，是为四时之宜也。但宜补之以辛甘温热之剂，及味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也，此便是泻秋收冬藏之药也，在人之身，乃肝心也；但言泻之以酸苦寒凉之剂，并淡味渗泄之药，此助秋冬之降沉者也，在人之身，是肺肾也。用药者，宜用此法度，慎毋忽焉！补中益气汤是不升的病变，清暑益气汤是不浮的病变，升阳益胃汤是不降的病变，沉香温胃丸是不沉的病变。难怪尤在泾有“古人制方用药，一本升降浮沉之理，不拘寒热补泻之剂者，宋元以来，东垣一人而已。”之赞叹！

“饮食入胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气，诸病遂生。……故脾胃之证，始得之则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热。……脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行，则无阳以护其荣卫，不任风寒，乃生寒热，皆脾胃之气不足所致也。曰∶惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。 ……脾胃一伤，五乱互作，其始病遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此。脾胃兼化，其病治之，各从其宜，不可定体； ……五脏不和，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利……十二经元气皆不足也。

饮食劳倦之本病，人体生长之令不行，补中益气汤：黄 芪一钱 、炙甘草五分、人参 、升麻 、柴胡、 橘皮、当归、 白术各三分：水二盏，煎至一盏，早饭后温服。

脾胃一虚，肺气先绝，故用黄 以益皮毛而闭腠理，不令自汗，损其元气。上喘气短，人参以补之。心火乘脾，须炙甘草之甘以泻火热，而补脾胃中元气，白术苦甘温，除胃中热，利腰脐间血。胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄 、人参、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解，而实其表也；二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也。气乱于胸中，为清浊相干，用去白陈皮以理之，又能助阳气上升，以散滞气，助诸甘辛为用，口干咽干加干葛。更以当归和之。少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火。如烦犹不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降。

头痛加蔓荆子，痛甚加川芎、顶痛脑痛加 藳本，细辛。诸头痛，并用此四味足矣。如头痛有痰，沉重懒倦者，乃太阴痰厥头痛，加半夏，生姜。

如春月天温咳嗽者，只加佛耳草、款冬花。如夏月咳嗽者，加五味子，麦门冬。如冬月咳嗽，加不去根节麻黄。

食不下，乃胸中胃上有寒，或气涩滞，加青皮、木香。此三味为定法。如春初犹寒，少加辛热之剂，以补春气之不足，为风药之佐，益智、草豆蔻可也。如夏月，少加黄芩、黄连。如秋月，加槟榔、草豆蔻、白豆蔻、缩砂。如冬月，加益智仁，草豆蔻仁。
不能食心下痞，觉中寒，加附子、黄连、生姜。能食而心下痞，加黄连，枳实。脉缓有痰而痞，加半夏、黄连。脉弦，四肢满，便难而心下痞，加黄连，柴胡，甘草。如痞腹胀，加枳实、木香、缩砂仁，浓朴。如天寒，少加干姜或中桂。
脐下痛者，加真熟地黄；加肉桂。小便遗失，肺金虚也，宜安卧养气，以黄 人参之类补之。不愈，则是有热也，黄柏、生地黄。如卧而多惊，小便淋溲者，邪在少阳厥阴，宜太阳经所加之药，更添柴胡；如淋，加泽泻。肾肝之病同一治，为俱在下焦，非风药行经则不可，乃受客邪之湿热也，宜升举发散以除之。大便秘涩，加当归，大黄。如有不大便者，调玄明粉，如大便行则止。此病不宜大下之，必变凶证也。脚膝痿软，行步乏力，或痛，乃肾肝伏热，少加黄柏；汉防己。脉缓，显沉困怠惰无力者，加苍术、人参、泽泻、白术、茯苓、五味子。
今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热，当先于心分补脾之源，盖土生于火，兼于脾胃中泻火之亢甚是先治其标，后治其本也。且湿热相合，阳气日以虚，阳气虚则不能上升，而脾胃之气下流，并于肾肝，是有秋冬而无春夏。春主升，夏主浮，在人则肝心应之。脾胃既虚，十二经之邪，不一而出。假令不能食而肌肉削，乃本病也。其右关脉缓而弱，本脉也。而本部本证脉中兼见弦脉，或见四肢满闭，淋溲便难，转筋一二证，此肝之脾胃病也。当于本经药中，加风药以泻之。本部本证脉中兼见洪大，或见肌热，烦热，面赤而不能食，肌内消一二证，此心之脾胃病也。当于本经药中，加泻心火之药。本部本证脉中兼见浮涩，或见气短、气上，喘咳、痰盛，皮涩一二证，此肺之脾胃病也。当于本经药中，兼泻肺之体，及补气之药。本部本证脉中兼见沉细，或见善恐欠之证，此肾之脾胃病也，当于本经药中，加泻肾水之浮，及泻阴火伏炽之药。
脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒，此至而不至，是为不及也。白术（君），人参（臣），甘草（佐），芍药（佐），黄连（使），黄芪（臣），桑白皮（佐）。

肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲便难，转筋，腹中急痛，此所不胜乘之也 ，诸风药皆是风能胜湿也，及诸甘温药亦可。羌活（佐），防风（臣），升麻（使），柴胡（君），独活（佐），芍药（臣），甘草（臣），白术（佐），茯苓（佐），猪苓、泽泻（佐），肉桂（臣），藁本、川芎、细辛、蔓荆子、白芷、石膏、黄柏（佐），知母、滑石。
心火亢盛，乘于脾胃之位，亦至而不至，是为不及也。黄连（君），黄柏（臣），生地黄（臣），芍药（佐），石膏（佐），知母（佐），黄芩（佐），甘草（佐）。

肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽气短、气上，皮毛不能御寒，精神少而渴，情惨惨而不乐，皆阳气不足，阴气有余，是体有余而用不足也。人参（君），白术（佐），白芍药（佐），橘皮（臣），青皮（以破滞气），黄芪（臣），桂枝（佐），桔梗（引用），桑白皮（佐），甘草（诸酸之药皆可），木香（佐），槟榔、五味子（佐，此三味除客气）。
肾水反来侮土，所胜者妄行也。作涎及清涕，唾多，溺多，而恶寒者是也。土火复之，及三脉为邪，则足不任身，足下痛，不能践地，骨之无力，喜睡，两丸冷，腹阴阴而痛，妄闻妄见，腰脊背胛皆痛。干姜（君），苍术（佐），炮附子少许，肉桂少许，白术、茯苓（佐），泽泻（使），猪苓（佐）。 川乌头（臣），

补脾胃泻阴火升阳汤：今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热，当先于心分补脾之源，盖土生于火，兼于脾胃中泻火之亢甚是先治其标，后治其本也。柴胡（一两五钱） 甘草、 黄芪（臣） 苍术、 羌活各一两 升麻（八钱） 人参（臣） 黄芩各七钱、酒炒黄连五钱，为臣为佐） 石膏（少许，长夏微用，过时去之，从权）大抵此法此药，欲令阳气升浮耳，若渗泄淡味，皆为滋阴之味，为大禁也。如见肾火旺及督、任、冲三脉盛，则用黄柏、知母，酒洗火炒制加之，从权而用之、若分两则临病斟酌，不可久服，恐助阴气而为害也。小便亦或涩，当利之，大便涩，当行之，此亦从权也，得利，则勿再服。
清暑益气汤：时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉疼；或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而数，大便溏而频，或痢出黄如糜，或如泔色；或渴或不渴，不思饮食，自汗体重；或汗少者，血先病而气不病也。其脉中得洪缓，若湿气相搏，必加之以迟，迟、病虽互换少瘥，其天暑湿令则一也。宜以清燥之剂治之。黄芪、 苍术、 升麻各一钱、 人参、 泽泻 、炒神曲、 橘皮 、白术各五分、 麦门冬、 当归身 炙各三分、 二分半、 酒三分、二分、 九枚、今暑邪干卫，故身热自汗，以黄芪甘温补之为君；人参、橘皮、当归、甘草，甘微温，补中益气为臣；苍术、白术、泽泻，渗利而除湿，升麻、葛根，甘苦平，善解肌热，又以风胜湿也。湿胜则食不消而作痞满，故炒曲甘辛，青皮辛温，消食快气，肾恶燥，急食辛以润之，故以黄柏苦辛寒，借甘味泻热补水虚者滋其化源；以人参、五味子、麦门冬，酸甘微寒，救天暑之伤于庚金为佐。名曰清暑益气汤。