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作者：M. Kaniewska1, A. Mameghani1, T. Specht1, M. P. Pelczar2, R. A. Kubik-Huch1, S. E. Anderson1; 1Baden/CH, 2Nottwil/CH 学习目的： 1、学会使肌肉骨骼放射科医师熟悉颈椎损伤分类系统，如Allen和Fergusson，SLIC和AOSpine分类。 2、标准化颈椎损伤术语，以便在急性创伤环境中与临床医生进行顺畅有效的沟通。 3、提供一种高效省时全面的逐步评估方法，并简要讨论颈椎成像的ACR适宜性标准。 4、提供颈椎损伤的标准报告清单。 5、提出需要与整形外科医生立即沟通的不同类型的颈椎损伤。 图1：急性环境中颈椎损伤评估的步骤。 红色表示最严重的骨折类型（C型骨折）改编自www.aospine.org/classification参考文献：Radiologie，Kantonsspital Baden - Baden / CH 创伤性颈椎损伤属于急诊放射科医师和骨科脊柱外科医生的日常工作。每年花费大约56亿美元用于治疗（即四肢瘫痪），颈椎损伤属于最昂贵的创伤。 最常见的损伤发生在下颈椎，其范围从C3到C7。潜在的严重并发症包括背侧骨折脱位和脊髓损伤，可能导致四肢瘫痪，神经功能衰竭和呼吸系统并发症。因此，需要进行细致的放射学和临床评估以及一致的报告系统。 已经提出了临床方法和放射成像的标准化（图2），但是关于颈椎创伤的分类系统仍然存在模糊性。在急性环境中，全面的术语和结构化的报告形式是必不可少的，每个时刻对患者的生命和健康都至关重要。 图2：颈椎损伤的低风险和高风险。在低风险损伤的情况下，不需要执行颈椎的射线照片，而高风险情况需要立即成像。改编自加拿大颈椎规则（CCR）和NEXUS标准（国家紧急X射线照相利用研究）。两项研究都描述了创伤患者的决策管理，并规定了执行颈椎X线片的规则。参考文献：Radiologie，Kantonsspital Baden - Baden / CH DENIS的三柱模型 该模型主要用于评估胸腰椎骨折，但也可用于颈椎损伤的分类。根据Denis分类，脊柱可分为三列（图3和图4）： 图3：Denis用于椎骨骨折的3柱模型。 参考文献：http：//neurosurgerysurvivalguide.com/roundy/ 图4：在颈椎X线片（侧向投影）上可视化的3柱Denis模型。 1.前部： 椎体前部2/3和椎间隙 前纵韧带 2.中部： 椎体后部1/3和椎间隙 后纵韧带 3.后部： 位于后纵韧带后方的结构（小关节，棘突，椎弓根，棘突间，棘上和韧带） 当3列中至少有2列受到影响时，骨折可归类为不稳定。 三种颈椎创伤分类系统： 1.艾伦和弗格（Allen and Fergusson）分类 2.下颈椎损伤分类系统（SLIC） 3. AOSpine分类 艾伦和弗格森（图5和图6） Allen和Ferguson于1982年描述了分类系统，其根源在于X射线时代。 它基于可疑的伤害机制，包括： 压缩屈曲 Compressive flexion 垂直压缩 Vertical compression 屈曲牵张 Distractive flexion 压缩扩展 Compressive extension 牵张伸展 Distractive extension 侧屈 Lateral flexion 图5：Allen和Fergusson分类，提供三种不同的损伤机制（压缩屈曲，垂直压缩，屈伸屈曲）。参考文献：Urrutia J, Zamora T, Campos M et al (2016) A comparative agreement evaluation of two subaxial cervical spine injury classification systems: the AOSpine and the Allen and Ferguson schemes. Eur Spine J 25:2185-2192 图6：Allen和Fergusson分类，提供三种不同的损伤机制（压缩屈曲，垂直压缩，屈伸屈曲）。参考文献：Urrutia J, Zamora T, Campos M et al (2016) A comparative agreement evaluation of two subaxial cervical spine injury classification systems: the AOSpine and the Allen and Ferguson schemes. Eur Spine J 25:2185-2192 下颈椎损伤分类系统（SLIC） 这种2007年的分类系统是另一种常用的方案。 它提供以下信息： 1、断裂形态（压缩，爆裂，分散，平移） Fracture morphology (compression, burst, distraction, translational patterns) 2、间盘韧带复合体的形态（韧带结构，椎间盘，小关节囊） Quality of disco-ligamentous complex (ligamentous structures, intervertebral disc, facet joint capsule) 3、患者的神经状态 Neurological status of the patient 对于三个类别中的每一个，给出不同的分数，并且所有类别的分数的总和用于治疗管理。 得分为5或以上需要外科手术（图7）。 图7：SLIC评分为5分或以上表明需要进行手术治疗。参考文献：Radiologie，Kantonsspital Baden - Baden / CH AO-Spine分类（图8） AO-Spine三种基本分型是基于椎体破坏模式进行区分的： A 型：压缩骨折 B 型：前方或后方张力带破坏，但前或后柱无分离或无潜在分离。 C 型：所有结构的破坏导致脱位或移位，或者骨折无分离但附着软组织结构完全离断。 图8A 图 8B. 三种基本类型：A 型 - 压缩骨折，压力致前方结构破坏，张力带完整；B 型 - 后方张力带或前方张力带破坏；C 型 - 整体结构破坏致旋转或移位。（B图来源于丁香园） 该分类还提到了整体评估中的神经状态和不同的亚型。具体的包括后韧带复合体的不完全破坏，椎间盘突出，椎动脉损伤和共患脊柱状况（即强直性脊柱炎）的存在。 它由国际脊柱外科医生专家组建立，并在不断的研究中不断进行评估。最后一次修改于2015年发布。旨在制定一种分类系统，能综合骨折形态学特性与手术方案相关的临床因素。该组织的工作目的是制定一种能被广泛采纳，系统全面且简单可靠的能用于临床和科研的分类系统。 颈椎的报告核对表 CHECKLIST FOR A REPORT OF CERVICAL SPINE 为了能够全面而详细地报告颈椎损伤，可以使用不同的检查表。 我们提出了一个清单（图9），其中包含以下参数： 对齐（3列）Alignment (3 columns) 骨折（椎体，小关节，棘突）Fractures (vertebral body, facet joints, spinous process) 断裂的稳定性Stability of the fracture 裂缝的类型（即在AO分类中）Type of the fracture (i.e. in the AO classification) 脊髓和管狭窄Spinal cord and canal stenosis 韧带Ligaments 椎间隙/椎间盘Intervertebral space/disc 退行性变化Degenerative changes 血管结构（即椎动脉）Vascular structures (i.e. vertebral artery) 软组织Soft tissues 其他（即颅底，气胸）Others (i.e. skull base, pneumothorax) 图9：颈椎损伤示例报告清单（X线片，CT，MRI）参考文献：Radiologie，Kantonsspital Baden - Baden / CH ACR适当标准 ACR APPROPRIATENESS CRITERIA 根据患者的临床和神经状态的不同，美国放射学院（ACR）已发布适用标准，用于疑似创伤时颈椎成像。 疑似颈椎损伤的常见情况（NEXUS / CCR阳性临床症状）包括： 1、非特异性临床状况（图10） 应进行颈椎CT平扫。 该检查在ACR量表（1-9）中具有9的评级，并且被认为是“通常合适的（usually appropriate）”成像模态。
图10：ACR适当性，怀疑急性颈脊柱创伤时的成像标准，未指明临床症状。 ACR评分等级：1-3：通常不合适，4-6：可能合适，7-9：通常合适。参考文献：ACR适宜性标准2012 2、脊髓病患者，疑似创伤性脊髓损伤（图11） 建议进行颈椎CT和MRI检查（评分9）。
图11：ACR适当性，当怀疑患有急性颈脊柱创伤，并且患者具有神经缺陷时的成像标准。 ACR评分等级：1-3：通常不合适，4-6：可能合适，7-9：通常合适。参考文献：ACR适宜性标准2012 3、脊柱不稳定（治疗计划需要成像）（图12） 颈椎的平扫CT和MRI，是“通常合适的”检查（CT级9，ACR评级量表中的MRI 8）
图12：ACR适当性，颈椎不稳定时成像的标准，治疗计划需要成像。 ACR评分等级：1-3：通常不合适，4-6：可能合适，7-9：通常合适。参考文献：ACR适宜性标准2012 骨折主要类型 根据骨折形态，颈椎骨折可分为三种主要类型： 压缩损伤Compression injuries （AOSpine分类中的A型） 牵引性损伤Distraction injuries（AOSpine分类中的B型） 转化损伤 Translation injuries（AOSpine分类中的C型） 逐步评估颈椎损伤的方法 根据AO协会的建议，应实施评估颈椎骨折的逐步过程（图1）。 这是一种分层评估，伤害严重程度越来越高，从A型到C型，其中C型是下颈椎最严重的损伤（图13）。
图13：矢状面CT重建显示C6或C7的转化损伤，C6椎板的非移位性骨折和C7上关节突的移位骨折。 注意前纵韧带移位，C2撕脱骨折。 在急性情况下，应立即检测转化损伤（C型），并且必须直接通知骨科脊柱外科医生。 这种创伤可能导致四肢截瘫，并且需要在颈椎稳定的情况下进行迅速的手术治疗。 这非常凶险，因此在图1中用红色标记。 如果排除C型损伤，下一步是评估前部和下部的张力带，以识别B型损伤（牵张性损伤，图1中的橙色）。 最严重的形式是过度伸展（B3）型，必须毫不拖延地通知整形外科医生，在神经缺陷的情况下需要手术治疗。 当骨折不符合B型或C型损伤时，可能会怀疑压缩性骨折（A型）。 需要对骨折形态进行适当的评估（A0-A4），并且应该调用整形外科医生。 压缩伤（A型）（图14） 有5种形态类型的压缩性骨折： A0：轻微损伤（棘突骨折）。 A1：压缩骨折与上部端板的参与。 A2：两个终板都有裂缝。 A3：不完全爆裂性骨折。 单个终板和椎体后壁受累椎管内骨折碎片。 A4：完全爆裂性骨折。 涉及椎体的终板和后壁，椎管内骨碎片。
图14：A-压缩伤与亚型（A0-A4）。参考文献：AOSpine 牵张损伤（B型）（图15） 有三种不同的亚型： B1：伴有后张力带损伤的骨质破裂（例如机会骨折） B2：由于过度屈曲损伤。 后张力带的韧带破坏。 骨性受累是可能的 B3：过度伸展伤。 前张力带的破坏。 后张力带完好无损。 在伴随椎体骨折的情况下，需要单独的损伤规范（通常为A0-A4）。
图15：B型牵张伤与亚型（B1-B3）。参考文献：AOSpine 转化伤害（C型）（图16） 只有一种类型的骨折。 它可能与不同的伤害有关（A型和B型） C：椎体/身体相对于其他脊椎节段的任何平面位移或平移。 AOSpine分类还可以区分小关节损伤（F型损伤），如图17所示。
图16：C型 - 转化损伤。 只有一种骨折类型。 参考文献：AOSpine
图17：F型 - 小关节损伤的其他类型骨折。 参考文献：AOSpine 多学科颈部急诊实例： 案例1：B1 / C3型伤害; C5的A1和AO; T3的A3
图18：矢状面CT和矢状面STIR MR图像。
图19：图18骨折稳定手术治疗后，俯卧位的AP和侧位X线片。 案例2： C7A4损伤，C5A2损伤（分裂）
图20：矢状和冠状CT图像，3D CT重建和STIR MR图像 案例3： 过度伸展伤
图21：矢状位T2w MR检查显示C5 / 6的过度伸展性损伤。注意C5 / 6相关的脊髓损伤和广泛的椎前血肿。
图22：矢状位CT和矢状位T2w MR检查显示，C5 / 6的过伸性损伤（与B3骨折一致）和C5棘突的非移位性骨折（分别归类为A0骨折）。注意软组织和后柱韧带结构的创伤变化。
图23：矢状位T2w MRI通过C6 / 7呈现过度伸展性损伤。 注意脊髓的创伤性变化。 C6-C7横断明显。 注意黄韧带C6 / 7的破坏。 案例4 转化损伤
图24：矢状面CT和T2w MR图像显示C6 / 7的平移损伤。这是一种严重的伤害，需要及时的手术治疗。
图25：通过C5 / 6半脱位和连续脊髓压迫的转化损伤（矢状位CT检查）。 外伤性椎间盘突出症，应在MRI进行评估的。
图26：矢状面和冠状面CT显示C5 / 6的平移损伤，伴随C6右侧横突的骨折。 有严重的脊髓压迫，患者四肢瘫痪。
图27：矢状面CT，T2w MRI和轴向T2w。 注意前纵韧带和后纵韧带的破坏，脊髓压迫和硬膜外血肿。 这种骨折非常不稳定，导致四肢瘫痪。
图28：C5 / 6骨折手术稳定的术中荧光图像（图27）。 图像从左到右：1。骨折定位；2.将牵引针放入C4和C6；3.骨折C5的体内切除术， 锁定板稳定；4.最终图像。
图29：通过C6 / 7的损伤，矢状CT和术后X射线照片，有C7和C6的脱位骨折。 这是一个补救的腹杆背稳定术式（salvage ventrodorsal stabilisation），患者仍然是四肢瘫痪。 案例5 带有小关节的小关节损伤（典型的F4伤害）
图30：矢状面CT重建显示C5 / 6的栖息小关节。这是一种非常不稳定的伤害。 特殊情况 强直性脊柱炎（AS）患者 必须特别小心地接近这些患者。由于潜在的病症和骨质疏松，骨折可能不是清晰可见，因此错过了。 即使在轻微创伤后，如果已知强直性脊柱炎，您应该非常仔细地寻找骨折。由于多节韧带联合强直，AS中的脊柱被称为“竹节脊柱”。它非常脆弱，很容易破碎。AS患者出现“粉笔棒”骨折，多见于椎间盘突出症。 当AS患者出现在您的急诊室时要小心。
图31：矢状面CT，T2w和STIR MR图像。患有已知强直性脊柱炎的患者，遭受轻微创伤，并且抱怨颈椎弥漫性疼痛。进行了CT检查，但不明显。另外推荐MRI，并显示C6和C7的前柱和后柱骨折，椎间盘破裂。注意被称为“竹脊”的多段联合强直性关节炎。
图32：破碎的粉笔棒，模拟脆弱脊柱（即患有AS的患者）的“粉笔棒骨折”形态。
图33：已知AS患者的侧位X线片。在最初的X光片上没有报道骨折。几天后获得的随访放射照片显示C6水平的骨折，包括前柱和后柱。Hyperraphosis畸形很明显。 退行性变 颈椎退行性变也是评估创伤后脊柱的一个挑战因素。高度怀疑，仔细评估和结构化报告，是帮助您进行急性环境治疗的好方法。 请记住，骨折并发症可能对患者的健康和生命有害。不要错过他们。
图34：退行性颈椎的矢状位CT和T2w MR检查。患者遭受轻微创伤并抱怨颈椎局灶性疼痛。进行了CT检查，未发现创伤性损伤的可疑结果。另外的MRI显示C3 / 4创伤性椎间盘损伤，和脊髓压迫以及局灶性信号改变。 您可以在急诊室看到各种其他骨折...
图35：矢状和轴向CT检查显示，破坏右侧椎体和椎板的枪伤。注意椎管内和椎管外的游离骨碎片和椎管内的气体。患有这种损伤的患者通常由于冲击波而导致脊髓损伤。
图36：矢状位CT、T2w FatSat MRI显示，通过C2 / 3造成的创伤性椎间盘损伤。注意后柱软组织的微小水肿。
图37：矢状面T2w，T1w和轴向T2w MRI显示，C5与脊髓损伤的爆裂性骨折。这是在跑酷训练期间，从高处跳起并在脚上着陆后轴向加载的结果。
图38：矢状面T1w，T2w和STIR图像显示通过C5 / 6的创伤性椎间盘突出。C5 / 6水平的后纵韧带受到破坏，但脊髓完好无损。 参考文献：
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