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49岁女性，因“血压升高20年，头胀、头晕、胸闷1周，恶心呕吐伴右侧肢体无力6小时”入院。 患者于20年前妊娠体检时发现血压升高，无自觉不适，未规则服药(复方降压片或珍菊降压片)。近3年来于劳累后或睡眠不佳时感头痛、头胀明显，有时伴胸闷。血压180~200/100~130 mmHg，间断服用苯磺酸氨氯地平片5 mg/日和(或)珍菊降压片1片，2次/日。 近1周由于劳累及情绪郁闷，患者头胀、头晕、胸闷明显。6小时前早餐时自觉右手持筷无力，言语吐词不畅，大约半小时后恢复。 一般情况:独立行走，步入诊室，对答切题，语速略慢。体位自如，平卧位无气急。 肥胖，身高161cm，体重72 kg，BMI 27.8 kg/m2，腰围99cm。 血压220/136 mmHg，心率88次/分，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外3cm，呈抬举样搏动，心尖区收缩期杂音2/6级。双肺呼吸音粗，未及干湿啰音。腹部(-)。双下肢浮肿(-)。 X线胸片 心影增大(左心室扩大为主)。 超声心动图 LA 40 mm，LVDd 61 mm，LVDs 42 mm，PW 15 mm，IVS 13 mm，LVEF 56%，二尖瓣轻中度反流。 B超 脂肪肝，慢性胆囊炎。胰、脾、双肾及肾上腺未见明显异常。 急诊CT 左颞叶陈旧性梗死灶。 Cr 109 μmol/L，BUN7.1 mmol/L，UA 0.54 mmol/L。 FBG 8.9 mmol/L，HbA1c7.4%。 TC 6.52 mmol/L，TG2.81 mmol/L，LDL-C4.3 mmol/L，HDL-C 0.8 mmol/L。 hsCRP 2.52 mg/L。 NTproBNP 1288 pg/ml。 尿Alb 102.8 mg/L，Cr 3.04 mg/L。 高血压3级(重度)，高血压急症 高血压性心脏病，心力衰竭，心功能(NYHA分级)II级 脑卒中后，TIA 2型糖尿病 混合性高脂血症 考虑紧急控制血压，给予酚妥拉明静脉滴注，0.2 mg/分钟起始，每10分钟测血压，调整给药速度。 立即口服硝苯地平控释片30 mg，奥美沙坦20 mg，氢氯噻嗪25 mg，卡维地洛20 mg。 1小时后，酚妥拉明剂量增至0.5 mg /分钟，血压降至204/112 mmHg，心率90次/分。患者自诉头晕、头胀减轻，胸闷显著改善。继续维持酚妥拉明0.5 mg /分钟静脉滴注。 3小时后，血压降至196/108 mmHg左右，心率80次/分。暂停酚妥拉明静脉滴注，观察血压180~190/100~110 mmHg，心率80次/分。维持口服降压药物治疗，卡维地洛20 mg，2次/日。 高血压急症是指血压明显升高(>180/120 mmHg)，且伴靶器官损害的临床急重危症。据美国流行病学资料显示，因高血压危象来急诊就诊的患者中，1/3是高血压急症。在中国高血压患者中约5%可发生高血压急症。 血压升高至什么水平? 高血压急症的发生无特定的血压水平，但是舒张压<130 mmHg时罕见靶器官功能障碍，血压升高的速率可能更加重要，脑病可发生于较低血压水平的孕妇和儿童。 临床评估需要注意? 1. 强调重视病史:高血压病史、高血压控制状况、使用什么降压药物、是否坚持降压治疗、末次服用降压药物的剂量?是否服用兴奋剂或可卡因。 2. 评估靶器官损害，例如:神经系统监测、心肺检查、血管病变和眼底检查。 为什么不将血压立即降至正常? 血压的自动调节功能可维持重要器官(脑、心、肾)的血流，尽管血压有显著的可变性，而脑血流可维持在很小的范围。然而，在慢性高血压患者，其自动调节的下限可以上升到平均动脉压的100~120mmHg，高限可达150~160mmHg，这个范围称为自动调节阈，达到自动调节阈低限时发生低灌注，达到高限则发生高灌注，与慢性高血压类似，老年患者和伴有脑血管疾病的患者自动调节功能也受到损害，其自动调节阈的平均低限大约比休息时平均动脉血压低20%~25%。因此，通常建议，在第1个小时内血压降低幅度不超过20%，必须严密监测，而不仅仅是血压。 |
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