治疗扩张型心肌病，指南推荐使用这个方案！

中国首部DCM诊疗指南正式公布，标志着我国扩张型心肌病（DCM）的诊疗向规范化的方向迈出了坚实的一步。

点评专家

孙健教授

吉林大学白求恩第一医院心内科主任医师，中国医师协会第二届心力衰竭专业委员会委员，中国医师协会心血管内科医师分会第三届委员会指南与共识工作委员会委员，中华医学会心血管病学分会第十届委员会心力衰竭学组委员，中国医药生物技术协会心电学技术分会第三届委员会委员，中国医师协会吉林省心血管病分会副主任委员，吉林省心电学会副理事长，中华医学会吉林省心血管病分会常务委员，吉林省康复医学会第一届心血管病专业委员会副主任委员，吉林大学白求恩第一医院伦理委员会副主任委员。

中国首部DCM指南出炉，

ARNI控制心衰疗效受肯定

扩张型心肌病（DCM）是引起心力衰竭（心衰）、心律失常和猝死的常见疾病之一。2018年4月，中国首部DCM诊疗指南正式公布，标志着我国DCM的诊疗向规范化的方向迈出了坚实的一步。

指南指出，DCM的防治宗旨应包括阻止基础病因介导心肌损害，有效控制心力衰竭和心律失常，预防猝死和栓塞，提高患者的生活质量和生存率。

鉴于交感神经系统（SNS）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、利钠肽系统（NPS）三大系统的异常激活在心衰的发展进程中扮演者至关重要的作用，对于DCM中期阶段（NYHA分级 II-III级）患者，指南推荐所有无禁忌证者都应积极使用ACEI/ARB（I类推荐，A级证据）或ARNI（I类推荐，B级证据），以改善心衰患者的发病率和死亡率。

诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）作为全球首个ARNI类药物，已被证实可在抑制脑啡肽酶的同时拮抗血管紧张素II受体，不仅可以作用于NPS，而且能够抑制RAAS，双管齐下，在改善心肌重构的同时扩张血管、降低交感神经系统活性，有效改善心衰患者的症状、提高生活质量。

沙库巴曲缬沙坦钠片在心血管事件死亡、因心衰住院等终点事件及患者生活质量等多方面的优异表现，将推动心衰疾病的药物治疗迈入新的篇章。

新型心衰药物显著改善DCM患者症状

病例

（本病例由阜外华中心血管病医院原芳教授提供）

■ 病例介绍

患者男，45岁，拟“1月前受凉后出现发热咳嗽，咳黄痰，伴胸闷气短”为主诉。

• 现病史：

1月余前受凉后出现发热、咳嗽、咳黄色粘液痰，胸闷伴气短，伴夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、后背放射痛、濒死感，无口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰，无晕厥、心慌、出汗、面色苍白、肢体乏力，休息后不缓解，就诊于当地诊所按感冒治疗，具体治疗方案不详，症状未缓解。

后就诊于兰考县人民医院行彩超回示（2018.02.24）：全心增大，二尖瓣重度返流、三尖瓣轻-中度返流；主动脉瓣及肺动脉瓣轻度返流；左心功能不全；心包积液；双侧胸腔积液（右侧已定位）。CT提示：两肺感染；双侧胸腔积液。未进行任何治疗措施。

为进一步诊治于2018.02.28来我院就诊，门诊以“二尖瓣重度返流，三尖瓣轻-中度返流；主动脉瓣及肺动脉瓣轻度返流；左心功能不全；心包积液；双侧胸腔积液”诊断入院，自发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

• 既往史：

否认糖尿病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史随当地进行，否认手术、外伤、输血、献血史，否认食物、药物过敏史。

• 个人史：

久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、毒物质接触史，无吸毒史，有吸烟史，吸烟史20年，20 支/天，已戒烟一月余。有饮酒史，饮酒史30年，250 ml/次，无冶游史。 

• 体格检查：

体温36.2℃、血压118/78 mmHg、脉搏108 次/min、心率108 次/min。

• 入院辅助检查：

图1：患者入院心电图检查

图2：患者入院胸片检查

图3：血液/生化检查结果（心肌炎病毒抗体阴性）

图4：患者入院心脏超声检查结果

■ 入院诊断：

扩张型心肌病；心脏扩大，二尖瓣重度关闭不全；心力衰竭；心功能Ⅲ级（NYHA分级）；病毒性心肌炎（待除外）；主动脉瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，肺动脉瓣轻度关闭不全；心包积液；胸腔积液；右肾结石；肺部感染。

■ 治疗方案：

表1：初始治疗方案

表2： 调整治疗方案

调整用药原因：考虑患者起始血压较低，沙库巴曲缬沙坦钠片从50 mg bid起始，经过治疗患者可以耐受，且血压有所回升，故将沙库巴曲缬沙坦钠片滴定至100 mg bid。

■ 治疗效果评估：

图5：超声改变

超声改变：经过6个月的治疗，患者射血分数（EF）值从23%升高至46%，缩末容积缩小明显，患者症状改善明显，依从性也显著提高。

■ 治疗体会：

首先鼓励患者坚持用药；其次对于血压低的患者，一定要缓慢增加剂量，不宜太着急。如果患者血压能耐受，也可以快速滴定。

■ 专家点评：

经过对病案的仔细分析后，孙健教授就以下几个方面做出点评：

病例特点：该病例提供的病史较为完整。急性起病，有发热，咳嗽和咯黄痰胸闷气短1个月。既往有大量饮酒史，未记录有心脏扩大史。

辅助检查：N末端B型利钠肽原（NT-Pro BNP） 1154 pg/ml，甲状腺功能无异常，无贫血，无糖尿病。心脏超声左室扩大，EF 23%，多个瓣膜反流，尤其是二尖瓣重度反流。上述均提示患者为慢性心衰急性发作。

诊断：

• 二尖瓣脱垂：因为本患者无二尖瓣狭窄，不考虑风湿性心脏瓣膜病。除此以外，重度二尖瓣关闭不全首位的病因便是二尖瓣脱垂。但本病人经过治疗后，瓣膜的反流明显减轻，可以反推该病人各瓣膜的关闭不全是由于扩张性心肌病心腔扩张瓣膜的相对性关闭不全所致。

• 酒精性心肌病：该病人有长期饮酒史，饮酒量大，应考虑该病的可能。但由于酒精性心肌病目前尚无完整的诊断标准，明确诊断较为困难。而且要有戒酒后6个月临床症状缓解的随访证据。

• 扩张型心肌病：病人较符合扩张型心肌病的临床特点：有各瓣膜相对性的关闭不全与治疗后心腔回缩。至于病毒性心肌炎，由于成年人很少在心肌炎急性期发生心腔扩张，因此不予考虑。还有一点不应满足于扩张性心肌病的唯一诊断，建议做心脏核磁检查，有助于对于心肌疾病的进一步筛查与认识。

治疗方案的选择及随访：

1）螺内酯不宜作为心衰治疗的一线选择，2018年中国心力衰竭指南流程已经对此作了明确的阐述。

2）在沙库巴曲缬沙坦钠片的应用上，从贝那普利转换至沙库巴曲缬沙坦钠片，到沙库巴曲缬沙坦钠片的滴定加量，使用流程规范。六个月的随访中，患者左室心腔缩小，射血分数明显上升，多项数据的变化为该治疗方案的有效性提供了明确有力的支持。