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2019年1月8日， 由美国肿瘤学会主办的《CA：临床医师癌症杂志》（影响因子244.585）发表了美国2019年癌症统计报告，统计显示1991-2016年间，美国癌症死亡率持续下降，总体相对1991年峰值下降了27%，相当于减少了约263万患者的死亡！预计2019年美国癌症新发病例将达到176万余例，比起去年略高，但是预计死亡病例60.6万比去年略低。 本期访谈，上海嘉会国际医院肿瘤中心的蒋京伟副教授将重点关注癌症头号杀手——肺癌。他以自身经历出发，思考总结多年的从医经验，突显遵循国际治疗标准、建立医患互信的重要意义。 蒋京伟，MD，副教授，副主任医师 嘉会国际医院肿瘤中心肿瘤科医师 1 您对这个报告显示相关数据的解读或者观点如何，可否与我们分享？ 蒋京伟医生：1970年起，美国癌症学会每年都会在顶级癌症杂志（CA-a Cancer Journal for Clinicians）上发表美国当年癌症发病率和死亡率的数据预测报告，报告还包括往年各种癌症的发病率、死亡率及其趋势，以及不同人群癌症的发病情况。学者们根据这些报告，可以从大数据上分析各种癌症的发病因素及其防治措施，分析政府控制癌症发病率及死亡率等措施的有效性。2019年报告提示，癌症已经成为美国的第二大致死病因。 可喜的是，从1991年到2016年，美国癌症死亡率总体下降了27%，男女死亡率平均每年分别下降1.8%和1.4%。男性的癌症发病率每年下降2%。发病率的下降主要体现了预防措施的有效性，特别是美国20世纪60年代开始的控烟运动。死亡率下降的原因，除了预防之外，肿瘤的早期发现、早期治疗，以及近年来的靶向治疗及免疫治疗亦功不可没。几百万的性命就是在一点一滴的医疗进步中被挽救的。 此外报告中发现种族及社会经济等因素对肿瘤的死亡率亦有明显影响，提示内因（基因）和外因（生活习惯、环境、对医疗的可及性）都将影响到肿瘤的发病和预后。 2 谈谈您目前最关注的瘤种？这个瘤种目前在美国的发病率和死亡率的发展趋势？对此您有什么评价？ 蒋京伟医生：我最关注的还是头号癌症杀手——死亡率最高的肺癌。肺癌在美国的男女性中均为第二大癌症，肺癌导致的死亡人数为所有癌症之首，占1/4。庆幸的是，在美国，由于控烟运动及低剂量CT早期筛查等措施的实施，美国肺癌的发病率和死亡率均有明显下降。 而我国在同一个杂志（CA-a Cancer Journal for Clinicians）上2016年发表的数据显示，肺癌在我国男女性中均是头号癌症杀手，而且发病率居高不下，在女性中甚至有上升趋势。肺癌的高发病率和死亡率，提示我国在社会经济发展中存在的诸如老龄化、烟草的控制不到位、空气污染等问题，均可导致肺癌发病率升高，早期筛查、早期诊断不够、治疗的不规范及新药的不可及性等问题都将影响到我国肺癌患者的预后。  预估新发病例数  预估癌症死亡数 3 目前针对肺癌，国际上最前沿的治疗方案是什么样的？还存在什么棘手的问题？ 蒋京伟医生：肺癌的治疗中，早期主要是手术治疗，局部晚期需要手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗。而对于晚期肺癌，主要是全身系统的药物治疗，近年来晚期肺癌的治疗手段发生了日新月异的变化。除了传统的化疗外，许多靶向药物及免疫治疗药物的问世，明显延长了晚期肺癌病人的生存期。 但目前主要存在的问题是： 如何合理安排以上各种治疗方案，使病人达到最佳疗效； 如何精准预测各种治疗的疗效； 如何克服肿瘤的耐药问题； 如何更好管理治疗的不良反应，尤其是新药的不良反应。 4 结合中国肺癌发病率、死亡率的具体情况，您认为国际上可以借鉴的标准或做法是什么？ 蒋京伟医生：目前肺癌在中国的男女性中发病率分别居第一和第二位，死亡率在男女中均居所有癌症之首。 首先，一级预防，提倡戒烟，而且需要重视预防二手烟。 其次，二级预防，早期筛查、早期诊断和早期治疗，是提高生存的重要措施之一，尤其是对高危人群，如有长期吸烟史或肺癌家族史，可行肿瘤标志物和低剂量肺部CT检查进行肺癌的筛查。 再次，三级预防，治疗上建议进行精准诊断和治疗。具体包括，明确肿瘤的部位和转移情况、病理诊断、精准的基因诊断、PD-L1表达情况、病人对治疗的耐受性等，综合以上因素，为患者制定个体化、精准化的手术、放疗、化疗、靶向治疗及免疫治疗方案等。 5 您是否收治过关于这个瘤种、令您印象深刻的患者？ 蒋京伟医生：我在嘉会收治过不少肺癌患者，令我印象最深刻的有两位：一位是中年男性，因胸腔积液在外院诊断晚期肺腺癌，驱动基因检测为野生型或阴性，做了一次化疗；后来通过朋友了解到我们后，来到嘉会治疗。我们参照国际循证医学依据给他制定了一线用全进口的两药化疗联合贝伐珠单抗靶向治疗的方案，患者经过治疗后胸闷气急症状明显好转，胸水明显减少，肿瘤明显缩小。 另外一位患者一年多前诊断IIIB期肺腺癌，存在EGFR L858R突变，最开始在外院一线使用含铂两药方案联合贝伐珠单抗靶向治疗及“K药”免疫治疗（4联方案）4次，达到部分缓解疗效，后停药行放疗，近期出现复发。该患者家属前来咨询治疗方案，尤其是免疫治疗，把希望寄托于此。我们中心作为中国首个国际医院免疫肿瘤（I-O）治疗示范中心，结合了美国麻省总医院在I-O领域积累的多年经验。但我们团队根据患者之前的检查和诊断结果判断，他更适合TKI靶向治疗，而不是免疫治疗。这例患者之前的治疗方案虽然用上了免疫治疗新药，但没有遵循最新的国际循证医学依据，导致方案并不适合他的个体化情况，教训是非常惨痛的。 举这两个例子主要是想说明，目前晚期肺癌的治疗药物很多，不能抓到手里都是药。如何合理地安排每一个药物及方案的使用时机，是有规则的，一定要遵循专业医生的建议，对肿瘤进行全程规范化管理，这样才能最大程度使患者获益。 下期访谈预告： 美国25年间癌症死亡率下降27%：科学传递希望 （三） “乳腺癌患者的早筛、保乳和全程管理，一个都不能少”——何青，上海嘉会国际医院乳腺外科主任及妇女健康联合主任 参考文献： 1. Rebecca L. Siegel, Kimberly D. Miller, Ahmedin Jemal, Cancer Statistics, 2019. doi: 10.3322/caac.21551. online at cacancerjournal.com 2. Wanqing Chen, Rongshou Zheng, Peter D. Baade, et al. Cancer Statistics in China, 2015. CA CANCER J CLIN 2016;66:115–132
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