总结 | DRGs付费与控费推演（医院篇）

此推演是基于每权重费率，所开展的支付，是一种基于现实发生费用的沙盘推演。

引言：此推演是基于每权重费率，所开展的支付，是一种基于现实发生费用的沙盘推演。国际上一般在实施支付之前均会有此模拟阶段，（一般有3-5年的时间进行这种沙盘推演），其方法是双系统并行运作，DRGs核算模拟收入，实现与现实情况的比对，以帮助医院逐步转变服务模式，减弱改革冲击。本文展示的就是一种基于DRGs+总额预付制的沙盘推演数据案例。

区域总费用与费率情况分析

数据案例

时间节点：月、季度、半年度、年度；

指标：总费用与平均费用排行、盈亏费用及占比；

细分策略：地区与机构类型；

分析单位／对比维度：区域；

展示策略：对比；预警；

图说：上图展示区域付费相关指标概览；

• 图形展示近几年预算/费用总额、服务量（权重数）以及费率的年度变化趋势，以及对2018年的费率预测值；

• 展示了H省2017年度费率、各类医疗机构的每权重费率；

• 报表展示各地市州的每权重费率情况，由于医保支付为地市州级统筹，因此每个地市州的每权重费率对指导当地的按DRGs支付具有重要的意义。

医院费用与支付情况横向比较

数据案例

时间节点：月、季度、半年度、年度；

指标：盈余分布与详情表；

细分策略：地区与机构类型；

分析单位／对比维度：区域；

展示策略：对比；预警；

图说：上图显示了特定类别机构（三级医院）付费整体盈亏情况；

• 图形横坐标表明机构所完成的权重数量，纵坐标显示机构实际每权重的盈亏额度，桔色代表有盈余，白色代表亏损，圈内数字代表盈亏额占实际发生费用的比例；

• 右表是区域各医院总费用、总权重/每权重费用、每权重费用盈亏/盈亏比。表中标红数字是某家三甲医院盈利率达156.75%。

医院内部费用与支付分布与科室详情

数据案例

时间节点：月、季度、半年度、年度；

指标：盈余分布与详情表；

细分策略：地区与机构类型；

分析单位／对比维度：区域；

展示策略：对比；预警；

图说：图形展示医院内各个二级科室的盈亏情况：

• 报表汇总医院各科室的实际费用发生额度以及平均权重费率相比的盈亏情况；

• 图形展示医院内各个二级科室的盈亏情况，就展示案例来看，ID：1机构大部分科室的每权重实际费用高于权重平均费率，如果按照DRGs进行付费，部分科室亏损较为严重。

结 论：总结国外DRGs付费与控费脉络如下：

初期，抑制医疗费用快速增长，倒逼医院保证医疗质量，提高医疗服务服务效率，降低医疗成本。

中期：基于DRGs数据10—20年的累计，以病组疗效、病组单元、医护技药测算成本的实践，推出医院医疗服务满意度比较下的价格公开，进而医保（保险公司）定点定向采购医院或医护医疗服务项目。

当前：个人行为大数据与DRGs数据融合的精准控费，以适应“健康、医疗和医疗服务，这里、哪里和无所不在”健康维护的精准控费。

国家医疗保障局成立，昭示着是八千里路云和月 “未来已来”，医院别输赢在“看不见、看不起、看不懂、来不及”的观望等待。唯有积极去行动DRGs应用，才能减弱支付改革对医院运行的冲击。莫等闲，白了少年头空悲切！