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临床上让人困惑的是，束支阻滞（bundle branch block,BBB）可以掩盖急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）的心电图改变，容易漏诊和误诊；而另一方面，与不合并束支阻滞的急性心肌梗死相比，AMI 合并BBB 者，不论左或右束支阻滞，其院内死亡率均明显增高，且合并持续性BBB 患者的死亡率高于合并间歇性BBB 者。尤其是AMI 发病后新出现的BBB，不仅死亡率增高，且易并发心衰、心源性休克与室性心律失常。因此，早期识别本类患者具有重要临床意义。 此前美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）相关指南规定，临床上有急性心肌缺血症状的患者，如心电图出现新的或推断为新发生的LBBB者，应实施再灌注性治疗（经皮冠状动脉介入治疗或溶栓）。但后续多项研究表明，上述病例中仅约1/3 伴心肌损伤标志物水平升高而最终确诊为合并AMI，但由于目前对AMI 采取急诊再灌注治疗是依据临床及心电图表现而不是根据心肌损伤标志物水平（AMI 发病后4h 内，血肌钙蛋白水平很少出现有意义的升高），因此，相当一部分病人进行冠脉造影后并未发现梗死相关动脉（Infarction related artery, IRA），亦即按指南操作可能会使相当一部分患者接受不必要的导管检查。基于此，2010 年美国AHA 指南和2013 年AHA 指南已经不再把新发生的LBBB 作为急诊再灌注治疗和AMI 诊断的依据。临床对有LBBB 心电图表现的患者，判断其是否合并冠状动脉急性闭塞仍主要依赖对心电图的细致观察和分析。因而Sgarboss 标准再次引起了人们的关注。 一. Sgarbossa 标准 Sgarboss 标准的提出可以追溯到1996 年的GUSTO 研究，作为主要作者之一的Elena Sgarboss 医生提出了LBBB 合并AMI 的三条心电图标准（图1）。 1. 任何导联出现与QRS 波主波方向一致的ST 段抬高≥1mm（5 分）。 2.V1~V3 导联中任1 导联ST 段压低≥1mm（3 分） 3. 与QRS 波主波方向相反的ST 段抬高≥5 mm，（2 分） 因为LBBB 自身出现的继发性ST 段抬高或压低一般与QRS 波的主波方向相反，即主波向下的导联出现ST 段上抬，而主波向上的导联出现ST 段压低（图2）。因此，Sgarboss 标准的前两项一旦出现与QRS 波主波方向一致的ST 段抬高或压低≥1 mm，诊断AMI 的价值就很大。嗣后的多项研究也表明，Sgarboss 标准对于诊断LBBB 合并的急性下壁、侧壁、后壁心肌梗死具有较高的敏感性和特异性，而偏偏对于最多见、也最严重的前壁（包括间隔）心肌梗死的诊断敏感性很低，因为V1～V3 导联的QRS 波主波多向下，如果出现ST 段抬高需要达到5mm 以上才符合Sgarboss 第3 条标准，很多心梗患者达不到。 临床上争议最多的是第3 条标准，但却让人怀疑Sgarboss 标准的敏感性，大大影响了前两项标准的使用。而前两项（总分≥3 分）诊断LBBB 合并AMI 的特异性可高达90%，阳性预测值达88%。 另一方面，Sgarboss 标准发表于1996 年，当时诊断LBBB 合并AMI 的根据是CK-MB 升高，没有冠脉造影的结果，且STEMI 与NSTEMI 混杂在一起，因此，依据Sgarbossa 心电图标准判断LBBB 合并急性冠状血管闭塞的敏感性更是受限（敏感性不足30%）。 二. 改良的Sgarbossa 标准 Smith SW 等对AMI 伴LBBB 及对照组的心电图进行分析，基于血管造影的研究资料（13 例前降支闭塞患者，对照组225 例），对Sgarbossa 标准的第3 条提出了改良标准，建议LBBB 合并前降支闭塞的诊断标准为：V1～V4 导联中任一导联ST 段抬高幅度与S 波振幅的比值≥0.25，即ST 段抬高的幅度要达到同导联S 波振幅的四分之一以上。应用这一改良标准诊断LBBB合并AMI 的特异性为97%，敏感性92%，为Sgarbossa标准做了很好的补充，对于LBBB 合并前壁、前间壁AMI 有了较好的心电图诊断标准，为今早血管再灌注提供了依据。 嗣后，Smith 等又对这一标准进行了进一步修正，提出ST 段抬高的振幅与S 波的振幅比值≥0.25，ST段压低的振幅与R 波的振幅比值≥0.30（图3）。同时，特别强调了心电图的动态演变在AMI 诊断中的重要性。 三. Sgarbossa 提出AMI 不典型心电图改变的原因 Sgabossa 提出AMI 患者15%～18%在发病后首次描记心电图时可无明显改变，25%的患者心电图改变不典型，原因在于以下几方面。 1. 梗死面积的影响：如心肌梗死的面积不足左室心肌的3%，心电图可无明显改变或不典型； 规12 导联心电图改变不典型，单纯正后壁心梗、右室心梗在常规12 导联的心电图改变也可很不典型； 3. 描记时间的影响：在AMI 发病的12～24h 前后，抬高的ST 段可降至基线，而有些患者病理性Ｑ 波未出现，体表心电图有可能表现为一过性伪正常化； 4. 描记导联的影响：如只描记常规12 导联心电图，有可能漏诊后壁和右室心梗。 为提高体表心电图对AMI 的诊断能力，提高诊断的敏感性和特异性，应特别注意以下问题。 1. 必要时增加描记的导联：对症状典型、危险因素多、而心电图表现不典型的患者，除描记常规12 导联外，应描记右胸导联和后壁导联，可使ST 段抬高的检出率增加12%。 2. 观察心电图的动态演变：力争调出患者之前的心电图进行对比，并定时复查，观察心电图各波段的细微变化，对诊断有重要价值。 3. 掌握AMI 不典型心电图的表现：如QRS 波时限、振幅及碎裂波等细微变化，胚胎型r 波，R 波递增不良，R/S 比值的变化，各种等位性Q 波等，并结合症状变化及血清心肌损伤标志物等进行综合分析。 |
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