病例丨一文带你了解LBBB合并AMI心电图的研究进展

左束支传导阻滞（LBBB）患者急性心肌梗死（AMI）的心电图诊断具有挑战性。一方面，大多数因LBBB的存在而接受经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者并没有发生急性心肌梗死。另一方面，LBBB合并AMI的风险更高，并且经常由于各种原因延迟再灌注治疗，这可能会导致严重的后果。接下来通过一个病例，带大家急了解LBBB合并AMI心电图的研究进展。

病例介绍

患者女，70岁，因突发胸痛2小时就诊。既往有高血压病史，平素口服马来酸氨氯地平降压治疗，血压控制尚可。心电图示，窦性心律伴一度房室传导阻滞（PR间期240　ms）。有左束支传导阻滞（LBBB），QRS波时限为140　ms。下壁导联（II、III、AVF）和V4~V6导联ST段抬高1~3 mm，V2导联ST段压低1 mm。

图1

根据患者症状及心电图表现诊断为急性下壁ST段抬高心肌梗死（STEMI），既往心电图也证实了患者既往存在LBBB（图2）。疼痛开始后3小时，心肌损伤生物标志物升高，高敏肌钙蛋白I测定值为0.3 ng/mL（正常范围<0.014 ng/mL）。急诊冠状动脉造影显示右冠状动脉急性血栓性闭塞，患者成功地接受了PCI治疗。

图2

讨论

既往认为，明确或推测为新发的LBBB等同于STEMI，这导致符合条件的患者直接接受PCI治疗。然而，在出现胸痛和“新发的”LBBB的患者中，只有2%~12%的患者有急性冠状动脉闭塞。2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）关于STEMI的管理指南规定，“新发的”LBBB不能草率的诊断为急性心肌梗死（AMI）。

LBBB具有特征性的QRS波形态，在不复杂的LBBB中，V1~V3的S波伴随ST段抬高，V4~V6的R波伴随ST段压低和T波倒置。由于基线ST-T段的改变，使得在LBBB的情况下诊断STEMI可能具有挑战性。为了克服这些困难，1996年Sgarbossa等人根据Gusto-1试验制定了Sgarbossa标准：

（1）ST段抬高>1 mm且与QRS波极性方向相同：5分

（2）V1、V2或V3导联ST段压低>1 mm：3分

（3）ST段抬高>5 mm与QRS波极性方向相反：2分

综合评分被用来预测急性STEMI的可能性，从16%（0分）到100%（10分）。根据最初的Sgarbossa标准，该患者得分为8分（II、V5和V6导联ST段与QRS波极性方向一致性抬高；V2导联ST段与QRS波极性方向一致性压低），预测心肌梗死的可能性为88%。

经后续的研究发现，Sgarbossa标准得分大于3分对诊断AMI特异性为98%，敏感性为20%。Smith等人进一步的研究显示，如果将“ST段抬高与QRS波极性方向不一致”定义为ST段与S波深度的比值<-0.25（测量方法：ST段在J点相对于PR段测量，S波也是相对于PR段测量的，图3），而不是5　mm的绝对截断值，则灵敏度可提高90%。改良的Sgarbossa标准：

（1）ST段抬高>1 mm且与QRS波极性方向相同：5分

（2）V1、V2或V3导联ST段压低>1 mm：3分

（3）ST段抬高与S波深度的比值<-0.25：2分

图3

根据改良的Sgarbossa标准，该患者得分升至10分（III、aVF导联ST段抬高与S波深度比值<-0.25），预测心肌梗死的可能性为100%。

2020年，Di Marco A等人回顾分析了484名AMI合并LBBB的心电图，推导并验证了一种新的心电图标准（巴塞罗那标准），满足其中1条即可诊断，特异性89%~94%，灵敏性93%~95%。该患者II、III、aVF及V2导联满足第一条，可高度怀疑AMI。

（1）在任何导联中ST段抬高或压低≥1 mm且与QRS波极性方向相同；

（2）在任何导联中ST段抬高或压低≥1 mm与QRS波极性方向相反，且与ST段相反的R或S波的最大电压≤6 mm（0.6 mV）。

巴塞罗那标准应用举例（图4~7）：

病例1：无急性心肌梗死患者心电图显示ST段偏移<1 mm且与QRS波极性方向相反，R或S波的最大电压≤6 mm。

图4

病例2：急性心肌梗死患者右冠状动脉病变，V5导联ST段压低≥1　mm与QRS波极性方向相同。

图5

病例3：急性心肌梗死患者左回旋支病变，心电图显示V6、aVR导联ST段偏移≥1 mm与QRS波极性相反，R或S波的最大电压≤6 mm。

图6

病例4：急性心肌梗死患者左主干动脉病变，心电图显示III、aVR、aVL导联ST段偏移≥1 mm与QRS波极性相反，R或S波的最大电压≤6 mm。

图7

总结

根据患者症状，血流动力学状态、心肌损伤标志物和超声心动图结果，可以改善LBBB和疑似AMI患者的管理。但可能受到以下因素的限制，如无AMI的LBBB患者中心肌损伤标志物升高的高流行率，以及在小医院和急救服务中获得超声心动图的有限性。在LBBB患者中实现可靠的AMI心电图诊断将是一个重大进步，灵活运用心电图诊断标准，从而优化LBBB和疑似AMI患者的诊断和治疗。

来源

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2.Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, Underwood DA, Gates KB, Topol EJ, Califf RM, Wagner GS. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 （Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries） Investigators. N Engl J Med. 1996 Feb 22;334（8）:481-7.
3.Tabas JA, Rodriguez RM, Seligman HK, Goldschlager NF. Electrocardiographic criteria for detecting acute myocardial infarction in patients with left bundle branch block: a meta-analysis. Ann Emerg Med. 2008 Oct;52（4）:329-336.e1.
4.Smith SW, Dodd KW, Henry TD, Dvorak DM, Pearce LA. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med. 2012 Dec;60（6）:766-76.
5.Di Marco A, Rodriguez M, Cinca J, Bayes-Genis A, Ortiz-Perez JT, Ariza-Solé A, Sanchez-Salado JC, Sionis A, Rodriguez J, Toledano B, Codina P, Solé-González E, Masotti M, Gómez-Hospital JA, Cequier á, Anguera I. New Electrocardiographic Algorithm for the Diagnosis of Acute Myocardial Infarction in Patients With Left Bundle Branch Block. J Am Heart Assoc. 2020 Jul 21;9（14）:e015573.