骨坏死与系统性红斑狼疮？

骨坏死（Osteonecrosis ）里的ossis在拉丁语里指的是骨骼；necrosis 指的是死亡、走向死亡。其同义词包括：无血管性坏死（avascular necrosis）、缺血性骨坏死（ischemic necrosis of bone）、无菌性骨坏死（aseptic necrosis）、软骨下缺血性坏死（subchondral avascular necrosis）。

最早描述骨坏死的是伟大的希波克拉底（Hippocrates）。但真正意义上的骨坏死是Russell 在1794年描述的败血症导致的骨坏死。大约一个世纪后，才开始有非感染性骨坏死的报道。

目前认为，骨坏死来源于骨骼、骨骼周围组织的供氧缺乏、或（和）营养缺乏。

股骨头坏死后的冠状部病理切片图

一，流行病学与高危因素

骨坏死的发病率并不高，不过确切的患病率不详。在美国股骨颈骨折可能是骨坏死的主要病因。新近因为使用双膦酸盐而导致的颌骨坏死显著增加。

来自英国的调查数据显示，骨坏死随着年龄增加而风险增加。在调整年龄因素后，总发病率也有增加。英国2003的「年发病率」是每10万人有3个。在≥60岁后，女性的发病率比男性高。

中国没有确切的调研，所以没有患病率和年发病率数据。

与骨坏死的因素有

1，饮食、药物和环境因素

皮质类固醇（糖皮质激素）、酗酒、双膦酸盐、吸烟、减压、铅中毒、电击

2，骨骼肌肉的结构性病变

外部创伤、Legg-Calvé-Perthes 病、先天性髋关节脱位、股骨头骨垢滑脱症

3，代谢性疾病

脂肪栓、胰腺炎、慢性肝病、妊娠、Fabry病、Gaucher病、痛风、甲状旁腺功能亢进、高脂血症、糖尿病

4，血液病

镰状细胞贫血、血友病、血红蛋白病、易血栓倾向、低纤溶血症、骨髓浸润性疾病、血栓性静脉炎

5，风湿病

系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、类风湿关节炎、炎症性肠病、结节病等

6，感染性疾病

艾滋病、骨髓炎、脑膜炎球菌血症、严重急性呼吸窘迫综合征

7，其他

器官移植（无论是否用激素）、放疗、局部高温、急性淋巴细胞白血病

摄入酒精是骨坏死高危因素

二，临床特征

疼痛是骨坏死最常见的主诉症状。骨坏死的疼痛特征是：沉重的疼痛、相关部位的皮肤温度不升高，不肿胀。跟关节炎的：肿胀、关节处皮肤温度增高等有明显区别。

其中，股骨头坏死最常见，它的特征如下：

• 股骨头受累患者中最常见的疼痛部位为腹股沟，其次为大腿及臀部。
• 大部分病例都存在负重或运动诱导的疼痛。
• 大约2/3的患者存在静息痛，1/3的患者存在夜间痛。

除股骨头外，还有肱骨头、股骨髁、胫骨近端、腕部、踝部、椎骨、下颌。

肱骨头是第二常见的骨坏死部位，它主要表现为肩部疼痛，并伴随活动受限、无力。其他部位的骨坏死也为类似的：疼痛、活动受限、无力。

肱骨坏死的MRI

根据骨坏死的自然病程，目前有多个分期系统。目前最广泛运用的是国际骨循环研究协会(Association of Research Circulation Osseous, ARCO)的分期系统

• 0期：所有诊断性检查均正常，仅根据组织学检查结果做出诊断
• 1期：X线平片和CT正常，MRI及活检阳性，受累程度为A、B或C(分别为<15%、15%-30%及>30%)
• 2期：放射影像学检查结果为阳性但无塌陷(

  无

  新月征)，受累程度为A、B或C
• 3期：X线平片或者CT或断层照片上可见圆顶早期变扁和/或新月征，受累程度为A、B或C，并以凹陷程度(以mm计)进一步表征
• 4期：X线平片上可见股骨头变扁及关节间隙变窄，以及骨关节炎的其他放射影像学征象

骨髓水肿与骨坏死

曾经认为，有骨髓水肿者都会逐渐走向骨坏死，是骨坏死前的特有表现。但现在认为这是一个独立性的病变。即有骨髓水肿者未必会走向骨坏死。它可以发生在骨髓炎、骨折、镰状红细胞危象等等。实际上还有特发性的骨髓水肿综合征。

T2加权成像呈现双轨征：低信号在损伤边缘，高信号更靠近中央

三，骨坏死与系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE)患者有较高的骨坏死风险。国际统计的数据是3%-30%的SLE患者存在骨质坏死。为什么这么大差异？一方面是诊断骨坏死的方法有差异（不太敏感的普通X线摄影到非常敏感的磁共振成像)、另一方面是糖皮质激素给药差异、随访时间各不相同等。

一项研究对228例SLE患者平均随访了31个月。结果表明，9%的患者存在骨质坏死，且预计该比例将在随访10-15年时升高至30%。来自中国上海仁济医院随访18年的数据，其中有16%有骨骼坏死。请注意，实际上一些临床死亡的患者并没有纳入统计范畴。

似乎SLE病程越长，则骨坏死患病率越高？

在SLE早期，预测SLE病人骨坏死的坏死风险可参考SLE疾病活动指数(system lupus erythematosus disease activity index, SLEDAI)。SLE越活动，则在未来越容易出现骨坏死。

除SLE疾病活动度，使用激素后出现「类库欣综合征面容者」更容易有骨坏死。

众所周知，使用糖皮质激素是导致骨坏死的高危因素。那么糖皮质激素治疗的疗程，还是剂量所致？已有研究认为接受低于15-20mg/天泼尼松的患者发生骨质坏死的风险很低。而导致骨坏死的主要因素可能是初始治疗时的糖皮质激素剂量。但是，初始糖皮质激素剂量往往是狼疮病情决定的。

综上来看，应在控制住狼疮病情活动的前提下，尽可能减少糖皮质激素的剂量、疗程。从而减少骨坏死风险。

红斑狼疮治疗时应重视骨坏死预防

四，诊断与治疗

为了更早期诊断和预测骨坏死，我们希望有稳定可靠的诊断标志物。血清和尿液的I型胶原交联端肽（cross-linking telopeptide of type I collagen，CTX-1)是骨吸收标志之一。测定CTX-1浓度可以评估双膦酸盐应用后继发性颌骨坏死。而血清内骨钙蛋白（osteocalcin）有类似效果。但CTX-1和骨钙蛋白是否预测其他病因带来的骨坏死？这还没有答案。

通常情况下，有典型症状者会首选磁共振（MRI）检查。骨坏死在MRI上的典型表现是：T1加权相呈现中低信号，在T2加权相为高信号。随着病情进展，会出现双轨征，即T2加权相时高信号带围绕着低信号。晚期骨坏死的T1和T2都为低信号。

典型症状和MRI表现可以考虑骨坏死。同时需鉴别骨髓水肿、骨折等。

T1加权时骨坏死灶呈现低信号

T2加权时骨坏死灶呈现高信号

目前，针对骨坏死的治疗核心是预防疾病进展。然而，非手术治疗似乎并不能阻止疾病进展。对于0、1、2期的骨坏死，予以髓心减压、结构性骨移植等手术治疗能阻止病情进展，有减少未来更大手术范围的益处。内科保守的：抗凝、调脂、扩血管药物治疗等似乎能缓解骨坏死症状，但对最终病情演变似乎没有帮助。内科治疗应着眼于预防骨坏死出现。比如，SLE病人应尽可能减少激素剂量、缩短激素疗程，从而减少骨坏死风险。

参考资料：

1，陈盛、陈顺乐、顾越英、鲍春德，《系统性红斑狼疮患者18年随访》，中华风湿病学杂志，2000 年2 月第4 卷第1 期；

2，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第10版）

3，《 Rheumatology》（第7版）

4，Uptodate临床顾问