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Part-1 嘉宾介绍 丁灿，博士，本科毕业于同济医学院，在武汉同济医院获得神经内科硕士学位，随后在德国柏林自由大学Charite医学院以及巴黎UPMC大学进行神经肌病基因诊断与治疗方面的研究，并在法国Insititut de Myology获得了全面系统的神经肌病学训练。现居德国，为德国美因茨大学医学遗传系临床遗传医生，个人兴趣和强项为神经基因方向。 Part-2 公开课环节 各位关注赛福基因病例大讲堂的老师，大家好！欢迎来到第三期的病例分享，本次分享给大家带来的是通过两例肌病家系来看看临床上如果遇到临床意义未明的变异该如何进入下一步的诊断和治疗。 本次分享一共分为两个部分，分别是第一部分患者的临床病史介绍以及全外显子报告解读；第二部分为本次分享的一个小结。 先从患者临床病史介绍以及全外显子报告解读来讲。 首先我们来看第一个家系，27岁的男性患者，临床表型为复合型诱导的肌肉强直和高CK值。 病史如下：儿童时期就开始有症状，没有办法走远路，从来都没有进行过大量的运动。肌肉一直都是非常容易疲劳，在2014年发生了一次非常严重的肌肉强直，肌酸激酶的值一度达到了3200个单位。2018年在行走一两百米就发生小腿肌肉强直，达到几乎每天都会发病的频率。 我们来看下第一个家系的家系图。这是一个重组家庭，患者的父母一共生了四个孩子，两男两女，并且患者的姐姐也是患病的。图中正方形表示男性、圆形表示女性，蓝色表示患病，白色表示正常。这里还需要再补充下就是患者的母亲 I 3 双脚畸形，做过手术，小腿细，但无肌肉无力症状；患者的姐姐 II 2（AK）有肌无力症状；患者本身儿童期起病，有严重肌无力症状，CK值高达32000。 这张图就是全外显子的检测结果了，我们可以看到患者检测出来了一个RYR1的杂合突变，ACMG指南的评级为临床意义未明。 下面再来看第二个家系，67岁的男性患者，临床表型为复合诱导的肌肉强直和高CK值。患者二十多年来一直有肌肉无力感，尤其是下肢肌肉的无力感比较严重，CK值一般在300-400之间进行波动，有时候高达800-900。 下面来看看第二个案例的家系图，我们可以看到患者的父母都是没有症状的正常表型，患者和他的哥哥表型都很相似，并且哥哥的表型更加严重。另外患者的女儿在近5年有CK值偏高的现象，波动在200-400，最近1年开始出现下肢无力感。 这个是患者的全外显子检测结果，患者也是RYR1基因的一个杂合突变，在ACMG的致病评级中也是临床意义未明的。 那么RYR1基因起着什么作用呢？RYR1基因编码骨骼肌兰尼碱受体，其作为肌浆网的钙释放通道以及连接肌浆网和横向小管的桥接结构。该基因（NM_000540.2）含有 106个外显子，编码 5032个氨基酸。右边这张图可以看到，它在食管和前列腺是高度表达的。
RYR1基因在OMIM中对应多个疾病，打√的是跟患者高度相符的疾病。先看第一个肌肉中心病变，在OMIM中的表型很多都是跟肌肉或者软组织相关，并且也额外提到了婴幼儿期起病。 第二个对应的疾病是微小肌病伴眼外肌麻痹，OMIM中对应的表型也有跟肌肉和软组织相关的，并且也是新生儿或幼年期发病。
这张图展示了RYR1编码的蛋白质的结构图，是一个肌浆网的钙释放通道以及连接肌浆网和横向小管的桥接结构。
最后是这两个位点的致病性评读。位点的致病性评读是按照ACMG指南来的，RYR1基因分别在两个家系中的致病性如下：第一个变异，它的人群携带率极低或者没有，并且多个蛋白预测有害，所以是临床意义未明的变异；第二个变异，人群携带率极低或者没有，也是一个临床意义未明的变异。
下面是小结。
我们在两个肌肉病家系中检测到了RYR1基因的突变，并且家系1的临床表型更加严重。 家系一的患者SN基因咨询，建议再做一次肌活检，能够确定RYR1蛋白活性的肌肉活检组织的体外培养，因为我们更加倾向于这个疾病的肌肉表现是由该基因突变引起的。发放急诊证书，并在急诊证书上注明该患者有恶性高寒的倾向，手术室需要麻醉科的医生在麻醉时特别注意。针对家系一的咨询过程，尽管实验室给的基因检测结果是临床意义未明，但是患者的肌病表现与RYR1变异的临床表现很相似，所以我们将该变异当成一种可能致病的变异，来为该患者进行临床诊断咨询。家系二的患者BL肌肉活检的结果为二型纤维萎缩，与RYR1 变异的临床表型并不相符，所以我们建议患者将我们的基因诊断报告拿给他的神经科医生，并结合肌活检的结果综合评估。发放急诊证书，并在急诊证书上注明发现了临床意义未明的RYR1 变异，手术时需要麻醉科的医生在麻醉时注意。
Part-3 问答环节 观众a: 丁博您好！感谢您带来的病例分享，我想咨询您个问题，在实际遗传咨询过程中，我们需要结合什么指标，对“临床意义未明变异”做一个临床解读，如何对这些意义未明的变异做进一步的诊疗建议？ 丁灿老师： 您问的问题非常重要，这也是我今天这两个例子的用意所在。拿到了临床意义未明的变异，从基因咨询的角度来说，补齐家系共分离分析是非常必要的。在补齐了家系共分离分析之后，可以对变异的临床意义进行再度评估。所以综合来说，临床意义未明的变异，家系共分离分析是必要的。在家系共分离分析未得到明确结论之前，或者低外显率，结论不是特别清楚的情况下，需要根据患者的临床表现，心理情况，以及临床上可为患者提供的预防性或者治疗措施的可能性，综合考虑。
观众b: 丁老师，为什么这个要额外提示给麻醉科医生呢？难道对麻醉剂量之类有影响？ 丁灿老师： 除家系共分离分析之外，对于某些特殊的基因，比如RYR1 这个基因，它也可能导致恶性高热，这对手术麻醉医生来说，是非常重要的信息。如果病人接受了某些作用在RYR1上的麻醉剂，会引起麻醉不良反应。 观众b: 那像这些麻醉用药与基因关系的选择丁老师这边有推荐的资源吗？我这边一般只看pharmaGKB。 丁灿老师： pharmaGKB是个很好的资源。以前都是免费的，如果你们有付费版的，那么信息应该是比较齐全的了。
观众c: 丁老师，您好！从蛋白质的结构简图中可以看出两个突变位点是位于RYR1蛋白质的内部，我们现在是否有更好的方法去预测，蛋白质某个位点的变异所引起的蛋白质功能的变化，继而产生一定的临床表型。 丁灿老师： 你好，目前我们预测还都是使用bioinfo的变异预测软件。体内验证是in vivo mutagene test， 也就是在实验室的细胞里进行证实。正如你所说的，现在对蛋白结构的理解逐渐深入，希望未来生物信息的同事可以开发更新更优秀的预测软件。
观众d: 丁老师，您好。RYR1在食管和前列腺中表达高是从哪个数据库查询出来的，想学习一下。另外这个查询结果对该病例的解读的帮助点是什么？谢谢。 丁灿老师： 谢谢你指出的这个点。在Human Protein Atlas这个数据库中可以查询蛋白质不同组织中的表达（https://www./ENSG00000196218-RYR1/tissue）。 当然了，这并不会改变病例的解读结果，我们这个病例，是肌肉组织的病，RYR1基因相关的几个表型，也基本都是肌肉相关的。
观众e: 丁老师，RYR基因有外显不全的报道吗? 丁灿老师： low penetrance（低外显率）的报道是有的，尤其是heterozygote（杂合子），临床上的症状程度各不相同，我们的第二个例子中，三个患者的表现也不尽相同。
观众f: 丁老师，您好，请问从家系一母亲的表型来看，是否可以判断患者SN的致病基因是来源于母亲？ 丁灿老师： 这两个家系刚巧是我们上个月同一天的病人。SN这边目前只查了先证者，其他家庭成员还没有查，第二个家系是家系共分离分析已经完成了。
观众g: 有没有可能是其它基因里的变异导致第一个家系的问题？ 丁灿老师： 我们在全外里其它基因中没有发现值得怀疑的变异，这个RYR1是唯一的候选基因。 观众g: 哦好的，只对患者做了WES吗？ 丁灿老师： 对的，只是做了WES。 Part-4 下期公开课预告 第45期赛福基因公开课：《表观遗传组学在脑相关疾病机制探索中的进展、挑战和机遇》课程视频将在2019年2月14日（周四）晚6点上线，本次公开课的主讲人为来自美国麻省理工学院（MIT）计算机科学与人工智能实验室（CSAIL）的侯磊博士，本次公开课的问答环节将在2019年2月17日（周日）晚7-8点，于「基因大讲堂——遗传神经科研与临床」群内进行，欢迎申请参加。 |
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